司法部指控医疗保险公司 Cigna 违反《虚假索赔法》,人为夸大其医疗保险优势会员的 "风险评分 "以提高按人头付费的金额

该诉讼是美国司法部对医疗保险优势(C 部分)保险公司的欺诈性诊断编码做法进行调查和诉讼的一部分。

美国司法部宣布已起诉医疗保险公司 Cigna Corporation(纽约证券交易所股票代码CI),指控该公司违反了《虚假索赔法》,故意提交虚假和无效的诊断代码,人为抬高从医疗保险公司(Medicare Advantage)医疗保险计划中获得的按人头付费。 司法部的干预投诉是在一名"qui tam "举报人根据《虚假索赔法》提起的诉讼中提出的。

该案是司法部正在进行的调查和诉讼工作的一部分,目的是调查经营医疗保险优势(C 部分)医疗计划的私营保险公司的不当诊断编码行为。

医疗保险优势(C 部分)计划

传统的联邦医疗保险由 A 部分和 B 部分组成,A 部分涵盖住院护理,B 部分涵盖门诊护理,如看医生。 两者都采用收费服务模式,即医疗服务提供者根据特定服务和治疗从联邦医疗保险获得补偿。

不过,老年人可以选择成为联邦医疗保险 C 部分联邦医疗保险优势计划的成员。 聯邦醫療保險優良保健計劃通常稱為 C 部分或 MA 計劃,由聯邦醫療保險批准的私人保險公司經營,可提供比傳統聯邦醫療保險更多的福利和服務,如牙科和視力保健。

然而,与医疗保险 A 部分和 B 部分的收费服务模式不同,经营医疗保险优势计划的保险公司由政府按照 "按人头 "的方式进行补偿,这意味着他们是根据在一定时期内所诊治的病人数量来支付费用的。 医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)根据受益人的人口统计信息和计划成员的诊断代码,使用 "风险评分 "计算这些定期付款。 CMS 根据影响预期医疗支出的 "风险 "因素对付款进行 "调整",这样保险公司就能为风险较大的会员获得更多的付款。

风险评分越高,计划获得的风险调整后按人头付费越高。

Cigna 的 "360 家访 "计划

根据司法部的投诉,Cigna 通过一项名为 "360 家访 "的计划,人为夸大了其 Medicare Advantage 会员的风险评分,从而从 CMS 处获得了高于其应得的风险调整后按人头付费。 Cigna 与供应商签订合同,对全国各地的计划成员进行执业护士家访。 在每次家访的基础上,供应商填写一份 Cigna 制作的表格,该表格包括一个复选框、多页医疗条件清单。 司法部指控称,Cigna 随后让其编码团队确定了据称与表格中记录的医疗条件相对应的诊断代码,并将其提交至 CMS,从而声称并获得了更高的按人头付费。

据称,Cigna 组织 360 计划的目的是获取 "有利可图的诊断代码",从而 "大幅增加 "按人头付费。 事实上,根据司法部投诉中引用的 Cigna 内部通信,访问的目的是 "获取行政代码,而非慢性病护理或急性病护理管理"。 事实上,据称 Cigna 禁止供应商提供任何治疗或护理。 据司法部称,Cigna 还针对 "可能导致风险评分增加最多 "的会员进行访问。

无效诊断代码

司法部的投诉称,Cigna 知道许多被勾选的病症 "在家庭环境中,如果没有大量的诊断检测或成像,是无法可靠诊断的"。据称,Cigna 还知道供应商缺乏在患者家中进行此类测试或成像的设备。

此外,据称 Cigna 禁止供应商开具诊断检测单或将患者转介给医疗服务提供者,尽管他们知道与会员在一起的时间有限,也不进行全面的身体检查或获取完整的病史。

相反,据称 Cigna 指示供应商主要依靠患者的自我评估和对各种筛查问题的回答。 司法部称,该公司还向供应商施压,要求他们记录 "高价值诊断",并确定该公司认为 "往往诊断不足 "的医疗条件,并推动供应商对其进行框选。

据称,由于这些做法,Cigna 提交了大量代表严重医疗状况的诊断代码,而这些状况无法通过家访得到可靠的诊断,而且看望相同患者的其他医疗服务提供者也未报告。 据称,这些诊断是无效的,因为它们没有供应商记录的信息支持,不符合适用的 ICD(国际疾病分类)准则,也不影响患者护理、治疗或管理。

司法部指控称,提交无效诊断代码构成虚假索偿,违反了《虚假索偿法》。 据称,这些行为还违反了 Cigna 的监管和合同义务,即确保向 CMS 提交的风险调整数据准确、完整且真实。

Cigna 一家上门服务供应商的前雇员揭露了该公司涉嫌欺诈的行为。 他提起了《虚假索赔法》qui tam举报人诉讼,司法部介入了该诉讼。

司法部对风险评分欺诈的调查

司法部已明确表示,打击经营医疗保险优势计划的私营保险公司的诊断编码欺诈行为是一项重要的优先事项。 2021 年,Sutter Health 就司法部指控其违反《虚假索赔法》故意提交未经证实的诊断代码一事支付 9000 万美元达成和解Freedom Health在 2017 年支付了 3200 万美元以解决类似的虚假索赔法案指控。 司法部还介入了针对医疗保险优势保险公司Independent HealthKaiser PermanenteAnthem Health的虚假索赔举报人诉讼

医疗欺诈举报人诉讼

在知情的情况下向联邦医疗保健计划(包括医疗保险计划)提交虚假或欺诈性索赔,违反了《虚假索赔法》(False Claims Act),该法是政府打击针对联邦政府及其机构的欺诈行为的最有力工具之一。 根据该法,被称为检举人或Qui tamrelators 的私人当事方有权代表政府提起诉讼,并分享赔偿金。 Qui tam举报人一般有权获得政府从诉讼中所得收益的 15-30% 的奖励。

如果您有证据证明联邦医疗保险优势项目(Medicare Advantage)的诊断评分存在欺诈行为,或联邦医疗保险项目或其他政府机构存在其他类型的欺诈行为,请与经验丰富的医疗保健举报人律师联系。 涉及医疗保健欺诈的举报人诉讼一般由医生、护士、医院、保险公司、药品和药房公司的员工以及其他医疗保健部门的专业人士提起。 请致电医疗保健举报人律师 Mark A. Strauss 进行免费保密咨询。

撰写人

Mark A. Strauss律师

马克是一位身经百战、坚韧不拔的反欺诈律师,在复杂的民事诉讼领域拥有二十多年的经验。他曾代表《虚假索赔法》(False Claims Act)下的 "告密者"(qui tam whistleblowers)以及《联邦证券法》(Federal Securities Law)和《反贿赂和腐败组织法》(RICO)下的欺诈受害者。他的努力为客户追回了数亿美元。

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马克是一位身经百战、坚韧不拔的反欺诈律师,在复杂的民事诉讼领域拥有二十多年的经验。他曾代表《虚假索赔法》(False Claims Act)下的 "告密者"(qui tam whistleblowers)以及《联邦证券法》(Federal Securities Law)和《反贿赂和腐败组织法》(RICO)下的欺诈受害者。他的努力为客户追回了数亿美元。

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