Vụ kiện là một phần trong nỗ lực của Bộ Tư pháp Hoa Kỳ nhằm điều tra và kiện tụng các hành vi mã hóa chẩn đoán gian lận của các công ty bảo hiểm Medicare Advantage (Phần C)
Bộ Tư pháp Hoa Kỳ đã thông báo rằng họ đã kiện công ty bảo hiểm y tế Cigna Corporation (NYSE: CI ), cáo buộc rằng công ty này đã vi phạm Đạo luật Khiếu nại Sai trái bằng cách cố ý gửi mã chẩn đoán sai và không hợp lệ để thổi phồng một cách giả tạo các khoản thanh toán theo đầu người mà công ty này nhận được từ Medicare liên quan đến các chương trình bảo hiểm y tế Medicare Advantage của mình. Khiếu nại can thiệp của DOJ đã được đệ trình trong một vụ kiện do một người tố giác qui tam khởi xướng theo Đạo luật Khiếu nại Sai trái.
Vụ việc này là một phần trong nỗ lực đang diễn ra của Bộ Tư pháp nhằm điều tra và kiện tụng hành vi mã hóa chẩn đoán không phù hợp của các công ty bảo hiểm tư nhân điều hành các chương trình bảo hiểm y tế Medicare Advantage (Phần C).
Các chương trình Medicare Advantage (Phần C)
Medicare truyền thống bao gồm Phần A, bao gồm chăm sóc nội trú tại bệnh viện và Phần B, bao gồm chăm sóc ngoại trú như khám bác sĩ. Cả hai đều hoạt động theo mô hình trả phí theo dịch vụ, trong đó các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe được Medicare hoàn trả cho các dịch vụ và phương pháp điều trị cụ thể.
Tuy nhiên, người cao tuổi có thể lựa chọn trở thành thành viên của Kế hoạch Medicare Advantage Phần C của Medicare . Các kế hoạch chăm sóc sức khỏe Medicare Advantage, thường được gọi là Kế hoạch Phần C hoặc MA, do các công ty bảo hiểm tư nhân được Medicare chấp thuận điều hành và có thể cung cấp nhiều quyền lợi và dịch vụ hơn so với Medicare truyền thống như chăm sóc răng miệng và thị lực.
Tuy nhiên, không giống như mô hình tính phí theo dịch vụ của Medicare Phần A và B, các công ty bảo hiểm điều hành các chương trình Medicare Advantage được chính phủ hoàn trả theo cơ sở “theo đầu người”, nghĩa là họ được trả tiền dựa trên số lượng bệnh nhân mà họ tiếp nhận trong một khoảng thời gian nhất định. Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS) tính toán các khoản thanh toán định kỳ đó bằng cách sử dụng “điểm rủi ro” dựa trên thông tin nhân khẩu học của người thụ hưởng và mã chẩn đoán thành viên của chương trình. CMS “điều chỉnh” các khoản thanh toán dựa trên các yếu tố “rủi ro” ảnh hưởng đến chi phí chăm sóc sức khỏe dự kiến để các công ty bảo hiểm nhận được nhiều tiền hơn cho các thành viên có nguy cơ đáng kể hơn.
Điểm rủi ro cao hơn có nghĩa là kế hoạch sẽ nhận được khoản thanh toán theo đầu người được điều chỉnh theo rủi ro cao hơn.
Chương trình “360 Home Visit” của Cigna
Theo khiếu nại của DOJ, Cigna đã thổi phồng điểm rủi ro của các thành viên Medicare Advantage của mình một cách giả tạo — và do đó đã nhận được các khoản thanh toán theo đầu người điều chỉnh theo rủi ro cao hơn từ CMS so với mức mà công ty được hưởng — thông qua một sáng kiến có tên là chương trình "360 Home Visit" của mình. Cigna đã ký hợp đồng với các nhà cung cấp để tiến hành các chuyến thăm khám tại nhà của y tá hành nghề cho các thành viên của chương trình trên khắp cả nước. Dựa trên mỗi lần thăm khám, nhà cung cấp đã hoàn thành một biểu mẫu do Cigna tạo ra bao gồm danh sách nhiều trang có thể đánh dấu vào ô kiểm tra về nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau. Sau đó, Cigna đã yêu cầu các nhóm mã hóa của mình xác định các mã chẩn đoán được cho là tương ứng với các tình trạng bệnh lý được ghi trên các biểu mẫu và gửi chúng cho CMS, do đó yêu cầu và nhận được các khoản thanh toán theo đầu người cao hơn, DOJ cáo buộc.
Cigna bị cáo buộc đã xây dựng chương trình 360 để nắm bắt "mã chẩn đoán sinh lợi" có thể "làm tăng đáng kể" các khoản thanh toán theo đầu người của mình. Thật vậy, mục đích của các chuyến thăm là "nắm bắt mã hành chính chứ không phải quản lý chăm sóc mãn tính hoặc chăm sóc cấp tính", theo một thông báo nội bộ của Cigna được trích dẫn trong đơn khiếu nại của DOJ. Trên thực tế, Cigna bị cáo buộc đã cấm các nhà cung cấp cung cấp bất kỳ phương pháp điều trị hoặc chăm sóc nào. Theo DOJ, họ cũng nhắm mục tiêu vào các thành viên "có khả năng tạo ra mức tăng điểm rủi ro lớn nhất" cho các chuyến thăm.
Mã chẩn đoán không hợp lệ
Cigna biết rằng nhiều tình trạng bệnh lý được đánh dấu vào ô “không thể được chẩn đoán đáng tin cậy trong bối cảnh tại nhà và không có xét nghiệm chẩn đoán hoặc hình ảnh mở rộng”, khiếu nại của DOJ cáo buộc. Cigna cũng bị cáo buộc biết rằng các nhà cung cấp không có thiết bị để tiến hành bất kỳ xét nghiệm hoặc hình ảnh nào như vậy tại nhà của bệnh nhân.
Hơn nữa, Cigna bị cáo buộc cấm các nhà cung cấp yêu cầu xét nghiệm chẩn đoán hoặc giới thiệu bệnh nhân đến các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, mặc dù biết rằng họ chỉ dành thời gian hạn chế cho các thành viên và không tiến hành kiểm tra sức khỏe toàn diện hoặc không có quyền truy cập vào lịch sử bệnh án đầy đủ.
Thay vào đó, Cigna bị cáo buộc đã hướng dẫn các nhà cung cấp chủ yếu dựa vào các đánh giá và phản hồi của chính bệnh nhân đối với các câu hỏi sàng lọc khác nhau. Công ty này cũng gây áp lực buộc các nhà cung cấp phải ghi lại "các chẩn đoán có giá trị cao" và xác định các tình trạng bệnh lý mà công ty cho là "thường bị chẩn đoán thiếu" và thúc đẩy các nhà cung cấp đánh dấu vào ô, DOJ tuyên bố.
Do những hoạt động này, Cigna bị cáo buộc đã nộp nhiều mã chẩn đoán đại diện cho các tình trạng bệnh lý nghiêm trọng không thể được chẩn đoán đáng tin cậy bằng các chuyến thăm khám tại nhà và không được các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác đã khám cho cùng những bệnh nhân đó báo cáo. Những chẩn đoán đó bị cáo buộc là không hợp lệ vì chúng không được hỗ trợ bởi thông tin do các nhà cung cấp ghi lại, không tuân thủ các hướng dẫn ICD (Phân loại bệnh tật quốc tế) hiện hành và không ảnh hưởng đến việc chăm sóc, điều trị hoặc quản lý bệnh nhân.
DOJ cáo buộc rằng việc nộp mã chẩn đoán không hợp lệ cấu thành các yêu cầu thanh toán sai trái vi phạm Đạo luật Yêu cầu Thanh toán Sai trái. Các hoạt động này cũng bị cáo buộc vi phạm các nghĩa vụ theo quy định và hợp đồng của Cigna nhằm đảm bảo rằng dữ liệu điều chỉnh rủi ro mà công ty nộp cho CMS là chính xác, đầy đủ và trung thực.
Vụ gian lận bị cáo buộc của Cigna đã bị một cựu nhân viên của một trong những nhà cung cấp dịch vụ thăm nhà của công ty vạch trần. Ông đã đệ đơn kiện theo Đạo luật khiếu nại gian dối qui tam whistleblower mà DOJ đã can thiệp.
Bộ Tư pháp điều tra gian lận chấm điểm rủi ro
Bộ Tư pháp đã nêu rõ rằng việc chống gian lận mã hóa chẩn đoán của các công ty bảo hiểm tư nhân điều hành các chương trình Medicare Advantage là một ưu tiên quan trọng . Vào năm 2021, Sutter Health đã giải quyết các cáo buộc của Bộ Tư pháp rằng công ty này cố tình gửi các mã chẩn đoán không được hỗ trợ vi phạm Đạo luật Khiếu nại Sai trái với số tiền 90 triệu đô la. Freedom Health đã trả 32 triệu đô la để giải quyết các cáo buộc tương tự theo Đạo luật Khiếu nại Sai trái vào năm 2017. Bộ Tư pháp cũng đã can thiệp vào các vụ kiện tố giác Khiếu nại Sai trái chống lại các công ty bảo hiểm Medicare Advantage là Independent Health , Kaiser Permanente và Anthem Health.
Vụ kiện tố giác gian lận chăm sóc sức khỏe
Việc cố ý nộp các khiếu nại gian lận hoặc sai sự thật để thanh toán cho các chương trình chăm sóc sức khỏe liên bang , bao gồm cả Medicare, vi phạm Đạo luật khiếu nại gian lận , một trong những công cụ mạnh nhất của chính phủ để chống gian lận đối với chính phủ liên bang và các cơ quan của chính phủ. Theo Đạo luật, các bên tư nhân được gọi là người tố giác hoặc người tố giác qui tam có quyền khởi kiện thay mặt cho chính phủ và chia sẻ trong việc thu hồi. Người tố giác qui tam thường có quyền được trao giải thưởng từ 15-30% số tiền thu được của chính phủ từ vụ kiện.
Nếu bạn có bằng chứng về việc gian lận trong chấm điểm chẩn đoán Medicare Advantage hoặc các loại gian lận khác đối với chương trình chăm sóc sức khỏe liên bang hoặc cơ quan chính phủ khác, điều quan trọng là phải trao đổi với luật sư tố giác chăm sóc sức khỏe giàu kinh nghiệm. Các vụ kiện tố giác liên quan đến gian lận chăm sóc sức khỏe thường do bác sĩ, y tá, nhân viên bệnh viện, công ty bảo hiểm, công ty dược phẩm và các chuyên gia khác trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe đệ đơn. Hãy gọi cho luật sư tố giác chăm sóc sức khỏe Mark A. Strauss để được tư vấn miễn phí và bảo mật.
