La demanda forma parte de un esfuerzo del Departamento de Justicia de EE.UU. por investigar y litigar las prácticas fraudulentas de codificación de diagnósticos por parte de las aseguradoras de Medicare Advantage (Parte C).
El Departamento de Justicia de EE.UU. ha anunciado que ha demandado a la compañía de seguros médicos Cigna Corporation (NYSE: CI), alegando que infringió la Ley de Reclamaciones Falsas al presentar a sabiendas códigos de diagnóstico falsos e inválidos para inflar artificialmente los pagos de capitación que recibe de Medicare en relación con sus planes de seguro médico Medicare Advantage. La querella del Departamento de Justicia se presentó en el marco de una demanda iniciada por un denunciante qui tam al amparo de la Ley de Reclamaciones Falsas.
El caso forma parte de una iniciativa en curso del DOJ para investigar y litigar la codificación incorrecta de diagnósticos por parte de las aseguradoras privadas que gestionan planes de salud Medicare Advantage (Parte C).
Planes Medicare Advantage (Parte C)
El Medicare tradicional consta de la Parte A, que cubre la asistencia hospitalaria, y la Parte B, que cubre la asistencia ambulatoria, como las visitas al médico. Ambos funcionan según un modelo de pago por servicio en el que Medicare reembolsa a los proveedores de asistencia sanitaria por servicios y tratamientos específicos.
Sin embargo, los mayores pueden optar por afiliarse a un plan Medicare Advantage de la Parte C de Medicare. Los planes de asistencia sanitaria Medicare Advantage, a menudo denominados planes de la Parte C o MA, están gestionados por compañías de seguros privadas aprobadas por Medicare y pueden ofrecer más prestaciones y servicios que el Medicare tradicional, como atención dental y oftalmológica.
Sin embargo, a diferencia del modelo de pago por servicio de las Partes A y B de Medicare, las aseguradoras que gestionan planes Medicare Advantage son reembolsadas por el gobierno sobre una base "capitativa", lo que significa que se les paga en función del número de pacientes que atienden durante un periodo determinado. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) calculan esos pagos periódicos utilizando una "puntuación de riesgo" basada en la información demográfica de los beneficiarios y los códigos de diagnóstico de los miembros del plan. Los CMS "ajustan" los pagos en función de factores de "riesgo" que afectan a los gastos sanitarios previstos, de modo que las aseguradoras reciben más dinero por los afiliados que plantean riesgos más importantes.
Una puntuación de riesgo más alta significa que el plan recibe pagos de capitación ajustados al riesgo más elevados.
Programa "Visita domiciliaria 360" de Cigna
Según la denuncia del DOJ, Cigna infló artificialmente las puntuaciones de riesgo de sus miembros de Medicare Advantage -y, por tanto, obtuvo de los CMS pagos de capitación ajustados al riesgo superiores a los que le correspondían- a través de una iniciativa denominada programa "Visita domiciliaria 360". Cigna contrató a proveedores para que realizaran visitas domiciliarias a los afiliados de todo el país. En cada visita, el proveedor rellenaba un formulario creado por Cigna que incluía una lista de varias páginas con una amplia gama de enfermedades. A continuación, Cigna hacía que sus equipos de codificación identificaran los códigos de diagnóstico que supuestamente correspondían a las afecciones médicas registradas en los formularios y los presentaba a los CMS, reclamando y recibiendo como resultado pagos por capitación más elevados, alega el DOJ.
Cigna supuestamente estructuró el programa 360 para captar "códigos de diagnóstico lucrativos" que "aumentaran significativamente" sus pagos por capitación. De hecho, el objetivo de las visitas era "la captura de códigos administrativos y no la gestión de cuidados crónicos o agudos", según una comunicación interna de Cigna citada en la demanda del DOJ. De hecho, Cigna supuestamente prohibió a los vendedores proporcionar cualquier tratamiento o atención. Además, según el DOJ, las visitas se dirigían a los afiliados "con mayores probabilidades de aumentar la puntuación de riesgo".
Códigos de diagnóstico no válidos
Cigna sabía que muchos de los problemas médicos marcados "no podían diagnosticarse de forma fiable en un entorno doméstico y sin pruebas diagnósticas o de imagen exhaustivas", alega la demanda del DOJ. Cigna también sabía supuestamente que los proveedores carecían del equipo necesario para realizar dichas pruebas o diagnósticos por imagen en los domicilios de los pacientes.
Además, Cigna supuestamente prohibió a los vendedores solicitar pruebas diagnósticas o remitir a los pacientes a profesionales sanitarios, a pesar de saber que pasaban poco tiempo con los afiliados y no realizaban reconocimientos físicos exhaustivos ni tenían acceso a historiales médicos completos.
En lugar de ello, Cigna habría dado instrucciones a los proveedores para que se basaran principalmente en las autoevaluaciones de los pacientes y en sus respuestas a diversas preguntas de selección. También presionó a los proveedores para que registraran "diagnósticos de alto valor" e identificó afecciones médicas que la empresa supuestamente creía que "a menudo estaban infradiagnosticadas" y presionó a los proveedores para que las marcaran, afirma el DOJ.
Como resultado de estas prácticas, Cigna supuestamente presentó numerosos códigos de diagnóstico que representaban afecciones médicas graves que no se podían diagnosticar de forma fiable en las visitas domiciliarias y que no fueron notificadas por otros proveedores de asistencia sanitaria que atendieron a los mismos pacientes. Esos diagnósticos no eran válidos porque no estaban respaldados por la información registrada por los proveedores, no se ajustaban a las directrices aplicables de la CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades) y no afectaban a la atención, el tratamiento o la gestión del paciente.
La presentación de los códigos de diagnóstico no válidos constituyó una falsa solicitud de pago en violación de la Ley de Reclamaciones Falsas, acusa el DOJ. Las prácticas también violaron supuestamente las obligaciones reglamentarias y contractuales de Cigna para garantizar que los datos de ajuste de riesgo que presentó a CMS eran precisos, completos y veraces.
El presunto fraude de Cigna fue descubierto por un antiguo empleado de uno de los proveedores de visitas a domicilio de la empresa. Presentó la demandaqui tam de denuncia falsa (False Claims Act qui tam whistleblower ) en la que intervino el DOJ.
Investigación del DOJ sobre el fraude en la clasificación de riesgos
El Departamento de Justicia ha dejado claro que la lucha contra el fraude en la codificación de diagnósticos por parte de las aseguradoras privadas que gestionan planes Medicare Advantage es una prioridad importante. En 2021, Sutter Health llegó a un acuerdo de 90 millones de dólares con el DOJ por las acusaciones de que había presentado a sabiendas códigos de diagnóstico no justificados en violación de la Ley de Reclamaciones Falsas. Freedom Health pagó 32 millones de dólares para resolver acusaciones similares de la Ley de Reclamaciones Falsas en 2017. El DOJ también ha intervenido en demandas por falsas reclamaciones contra las aseguradoras de Medicare Advantage Independent Health, Kaiser Permanente y Anthem Health.
Denuncias de fraude sanitario
La presentación a sabiendas de reclamaciones de pago falsas o fraudulentas a los programas sanitarios federales, incluido Medicare, infringe la Ley de Reclamaciones Falsas, que es una de las herramientas más potentes del gobierno para combatir el fraude contra el gobierno federal y sus organismos. En virtud de esta ley, las partes privadas conocidas como denunciantes de irregularidades o qui tam relators tienen derecho a interponer demandas en nombre del gobierno y participar en la recuperación. Por lo general, los denunciantes tienen derecho a recibir entre el 15% y el 30% de lo que recaude el Estado.
Si tiene pruebas de un fraude en la puntuación de diagnósticos de Medicare Advantage u otro tipo de fraude contra un programa federal de asistencia sanitaria u otra agencia gubernamental, es vital que hable con un abogado con experiencia en denuncias de fraude sanitario. Las demandas por fraude en la atención sanitaria suelen presentarlas médicos, enfermeras, empleados de hospitales, aseguradoras, compañías farmacéuticas y otros profesionales del sector sanitario. Llame al abogado Mark A. Strauss para una consulta gratuita y confidencial.
