A ação judicial faz parte de um esforço do Departamento de Justiça dos EUA para investigar e litigar práticas fraudulentas de codificação de diagnósticos por parte das seguradoras Medicare Advantage (Parte C)
O Departamento de Justiça dos EUA anunciou que processou a companhia de seguros de saúde Cigna Corporation (NYSE: CI), alegando que esta violou a False Claims Act ao apresentar, conscientemente, códigos de diagnóstico falsos e inválidos para inflacionar artificialmente os pagamentos de capitação que recebe da Medicare em relação aos seus planos de seguros de saúde Medicare Advantage. A queixa de intervenção do DOJ foi apresentada no âmbito de uma ação judicial iniciada por um denunciante qui tam ao abrigo da Lei das Reclamações Falsas.
O processo faz parte de um esforço contínuo do DOJ para investigar e litigar a codificação incorrecta de diagnósticos por parte de seguradoras privadas que operam planos de saúde Medicare Advantage (Parte C).
Planos Medicare Advantage (Parte C)
O Medicare tradicional é composto pelas Partes A, que cobre os cuidados hospitalares em regime de internamento, e pela Parte B, que cobre os cuidados ambulatórios, como as consultas médicas. Ambas funcionam segundo um modelo de taxa por serviço em que os prestadores de cuidados de saúde são reembolsados pela Medicare por serviços e tratamentos específicos.
No entanto, os idosos podem optar por se tornarem membros de um plano Medicare Parte C Medicare Advantage. Os planos de saúde Medicare Advantage, muitas vezes referidos como Planos Parte C ou MA, são geridos por companhias de seguros privadas aprovadas pela Medicare e podem oferecer mais benefícios e serviços do que a Medicare tradicional, tais como cuidados dentários e oftalmológicos.
No entanto, ao contrário do modelo de taxa por serviço das Partes A e B do Medicare, as seguradoras que gerem os planos Medicare Advantage são reembolsadas pelo governo numa base "capitulada", o que significa que são pagas com base no número de doentes que atendem durante um determinado período. O Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) calcula esses pagamentos periódicos utilizando uma "classificação de risco" baseada em informações demográficas dos beneficiários e nos códigos de diagnóstico dos membros do plano. A CMS "ajusta" os pagamentos com base em factores de "risco" que afectam as despesas de saúde previstas, de modo a que as seguradoras recebam mais dinheiro pelos membros que representam riscos mais significativos.
Pontuações de risco mais elevadas significam que o plano recebe pagamentos de capitação ajustados ao risco mais elevados.
Programa "360 Home Visit" da Cigna
De acordo com a queixa do DOJ, a Cigna inflacionou artificialmente as pontuações de risco dos seus membros do Medicare Advantage - obtendo assim pagamentos de capitação ajustados ao risco mais elevados do que os que lhe eram devidos - através de uma iniciativa designada por programa "360 Home Visit". A Cigna contratou fornecedores para efectuarem visitas domiciliárias de enfermeiros aos membros do plano em todo o país. Com base em cada visita, o fornecedor preenchia um formulário criado pela Cigna que incluía uma lista de várias páginas, em que se assinalava uma caixa de seleção, de uma vasta gama de condições médicas. A Cigna fez então com que as suas equipas de codificação identificassem códigos de diagnóstico que supostamente correspondiam às condições médicas registadas nos formulários e submeteu-os à CMS, reivindicando e recebendo pagamentos de capitação mais elevados como resultado, alega o DOJ.
A Cigna alegadamente estruturou o programa 360 para captar "códigos de diagnóstico lucrativos" que "aumentariam significativamente" os seus pagamentos de capitação. De facto, o objetivo das visitas era "a captura de códigos administrativos e não a gestão de cuidados crónicos ou de cuidados agudos", segundo uma comunicação interna da Cigna citada na queixa do DOJ. De facto, a Cigna proibiu alegadamente os vendedores de prestarem qualquer tratamento ou cuidados. Além disso, a Cigna seleccionava para as visitas os membros "susceptíveis de aumentar a pontuação de risco", segundo o DOJ.
Códigos de diagnósticos inválidos
A Cigna sabia que muitas das condições médicas assinaladas "não podiam ser diagnosticadas de forma fiável no domicílio e sem a realização de testes de diagnóstico ou de imagiologia extensivos", alega a queixa do DOJ. A Cigna também sabia, alegadamente, que os vendedores não dispunham de equipamento para efetuar tais testes ou imagiologia no domicílio dos pacientes.
Além disso, a Cigna proibiu alegadamente os vendedores de pedirem testes de diagnóstico ou de encaminharem os doentes para prestadores de cuidados de saúde, apesar de saberem que passavam pouco tempo com os membros e que não efectuavam exames físicos completos nem tinham acesso a histórias clínicas completas.
Em vez disso, a Cigna terá dado instruções aos vendedores para se basearem principalmente nas auto-avaliações dos pacientes e nas respostas a várias perguntas de seleção. Também pressionou os vendedores a registarem "diagnósticos de elevado valor" e identificou condições médicas que a empresa supostamente acreditava serem "frequentemente subdiagnosticadas" e pressionou os vendedores a assinalá-las, afirma o DOJ.
Em resultado destas práticas, a Cigna apresentou alegadamente numerosos códigos de diagnóstico que representavam condições médicas graves que não podiam ser diagnosticadas de forma fiável pelas visitas domiciliárias e que não foram comunicadas por outros prestadores de cuidados de saúde que viram os mesmos doentes. Esses diagnósticos eram alegadamente inválidos porque não eram apoiados pelas informações registadas pelos vendedores, não estavam em conformidade com as diretrizes aplicáveis da CID (Classificação Internacional de Doenças) e não afectavam os cuidados, o tratamento ou a gestão dos doentes.
A apresentação dos códigos de diagnóstico inválidos constituiu um pedido de pagamento falso, em violação da Lei das Alegações Falsas, segundo as acusações do DOJ. As práticas também violaram alegadamente as obrigações regulamentares e contratuais da Cigna para garantir que os dados de ajustamento de risco que apresentava à CMS eram exactos, completos e verdadeiros.
A alegada fraude da Cigna foi denunciada por um antigo funcionário de um dos fornecedores de visitas domiciliárias da empresa. Este apresentou a ação judicialqui tam whistleblower do False Claims Act, na qual o DOJ interveio.
Investigação do DOJ sobre fraude na classificação de riscos
O DOJ deixou claro que o combate à fraude de codificação de diagnóstico por seguradoras privadas que operam planos Medicare Advantage é uma prioridade importante. Em 2021, a Sutter Health liquidou as alegações do DOJ de que apresentava conscientemente códigos de diagnóstico não suportados, em violação da Lei das Reivindicações Falsas, no valor de 90 milhões de dólares. A Freedom Health pagou US $ 32 milhões para resolver alegações semelhantes da Lei de Reivindicações Falsas em 2017. O DOJ também interveio em ações judiciais de denunciantes de falsas reivindicações contra as seguradoras Medicare Advantage Independent Health, Kaiser Permanente e Anthem Health.
Acções judiciais de denúncia de fraude no sector da saúde
A apresentação consciente de pedidos de indemnização falsos ou fraudulentos para pagamento a programas federais de cuidados de saúde, incluindo a Medicare, viola a Lei das Reivindicações Falsas, que é um dos instrumentos mais potentes do governo para combater a fraude contra o governo federal e as suas agências. Ao abrigo da lei, as partes privadas conhecidas como denunciantes ou denunciantes qui tam têm o direito de intentar acções judiciais em nome do governo e partilhar a recuperação. Os denunciantes Qui tam têm geralmente direito a prémios de 15-30% das receitas do governo provenientes da ação judicial.
Se tiver provas de pontuação fraudulenta de diagnósticos do Medicare Advantage ou de outro tipo de fraude contra um programa federal de cuidados de saúde ou outra agência governamental, é vital falar com um advogado experiente em denúncias no sector dos cuidados de saúde. As acções judiciais de denúncia que envolvem fraude nos cuidados de saúde são geralmente apresentadas por médicos, enfermeiros, funcionários de hospitais, seguradoras e empresas de medicamentos e farmácias, e outros profissionais do sector dos cuidados de saúde. Contacte o advogado Mark A. Strauss para uma consulta gratuita e confidencial.
