Dava, ABD Adalet Bakanlığı'nın Medicare Advantage (Part C) sigortacılarının hileli tanı kodlama uygulamalarını soruşturma ve dava etme çabasının bir parçasıdır
ABD Adalet Bakanlığı, sağlık sigortası şirketi Cigna Corporation'a (NYSE: CI), Medicare Advantage sağlık sigortası planlarıyla bağlantılı olarak Medicare'den aldığı kapitasyon ödemelerini yapay olarak şişirmek için bilerek yanlış ve geçersiz teşhis kodları sunarak Sahte Talepler Yasasını ihlal ettiği iddiasıyla dava açtığını duyurdu. DOJ'un müdahalede bulunduğu şikâyet, Sahte Talepler Yasası kapsamında bir qui tam ihbarcısı tarafından başlatılan bir davada sunuldu.
Dava, Adalet Bakanlığı'nın Medicare Advantage (Part C) sağlık planlarını işleten özel sigortacılar tarafından yapılan uygunsuz tanı kodlamalarını araştırmak ve dava etmek için devam eden çabalarının bir parçasıdır.
Medicare Advantage (Kısım C) planları
Geleneksel Medicare, yatılı hastane bakımını kapsayan Kısım A ve doktor ziyaretleri gibi ayakta hasta bakımını kapsayan Kısım B'den oluşur. Her ikisi de sağlık hizmeti sağlayıcılarının belirli hizmetler ve tedaviler için Medicare tarafından geri ödendiği bir hizmet karşılığı ücret modeliyle çalışır.
Ancak yaşlılar bunun yerine bir Medicare Part C Medicare Advantage Planına üye olmayı tercih edebilirler. Genellikle Kısım C veya MA Planları olarak adlandırılan Medicare Advantage sağlık planları, Medicare onaylı özel sigorta şirketleri tarafından işletilir ve diş ve görme bakımı gibi geleneksel Medicare'den daha fazla fayda ve hizmet sağlayabilir.
Ancak Medicare Bölüm A ve B'nin hizmet karşılığı ücret modelinden farklı olarak, Medicare Advantage planlarını yürüten sigortacılar devlet tarafından "kapitated" esasına göre geri ödenir, yani belirli bir süre boyunca gördükleri hasta sayısına göre ödeme alırlar. Medicare & Medicaid Hizmetleri Merkezleri (CMS) bu periyodik ödemeleri, yararlanıcının demografik bilgilerine ve plan üyesi tanı kodlarına dayanan bir "risk puanı" kullanarak hesaplar. CMS, ödemeleri beklenen sağlık harcamalarını etkileyen "risk" faktörlerine göre "ayarlar", böylece sigortacılar daha önemli risk teşkil eden üyeler için daha fazla para alırlar.
Daha yüksek risk puanları, planın daha yüksek riske göre ayarlanmış kapitasyon ödemeleri alacağı anlamına gelir.
Cigna'nın "360 Ev Ziyareti" Programı
DOJ'un şikayetine göre Cigna, "360 Ev Ziyareti" programı olarak adlandırılan bir girişim aracılığıyla Medicare Advantage üyelerinin risk puanlarını yapay olarak şişirmiş ve böylece CMS'den hakkı olandan daha yüksek riske göre ayarlanmış kapitasyon ödemeleri almıştır. Cigna, ülke genelindeki plan üyelerine hemşire-uygulayıcı ev ziyaretleri gerçekleştirmeleri için satıcılarla anlaştı. Her ziyaretin ardından satıcı, Cigna tarafından oluşturulan ve çok çeşitli tıbbi durumları içeren çok sayfalı bir listeyi içeren bir formu doldurdu. DOJ'un iddiasına göre, Cigna daha sonra kodlama ekiplerine formlarda kaydedilen tıbbi durumlara karşılık geldiği iddia edilen tanı kodlarını tespit ettirerek bunları CMS'ye gönderdi ve sonuç olarak daha yüksek kapitasyon ödemeleri talep etti ve aldı.
Cigna'nın 360 programını, kapitasyon ödemelerini "önemli ölçüde artıracak" "kazançlı tanı kodlarını" yakalamak için yapılandırdığı iddia ediliyor. DOJ şikayetinde alıntılanan dahili bir Cigna iletişimine göre, ziyaretlerin amacı "kronik bakım veya akut bakım yönetimi değil, idari kod yakalama" idi. Aslında, Cigna'nın satıcıların herhangi bir tedavi veya bakım sağlamasını yasakladığı iddia ediliyor. DOJ'a göre ayrıca ziyaretler için "en yüksek risk puanı artışını sağlaması muhtemel" üyeleri hedeflemiştir.
Geçersiz Tanı Kodları
DOJ şikayetinde, Cigna'nın kutucuk işaretli tıbbi durumların birçoğunun "ev ortamında ve kapsamlı teşhis testleri veya görüntüleme olmadan güvenilir bir şekilde teşhis edilemeyeceğini" bildiği iddia edilmektedir. Cigna'nın ayrıca satıcıların hastaların evlerinde bu tür testleri veya görüntülemeleri gerçekleştirecek ekipmana sahip olmadıklarını da bildiği iddia ediliyor.
Ayrıca, Cigna'nın, üyelerle sınırlı zaman geçirdiklerini ve kapsamlı fiziksel muayeneler yapmadıklarını veya tam tıbbi geçmişlerine erişemediklerini bilmelerine rağmen, satıcıların teşhis testleri istemelerini veya hastaları sağlık hizmeti sağlayıcılarına yönlendirmelerini yasakladığı iddia edilmektedir.
Bunun yerine, Cigna'nın tedarikçilere öncelikle hastaların kendi değerlendirmelerine ve çeşitli tarama sorularına verdikleri yanıtlara güvenmeleri talimatını verdiği iddia ediliyor. DOJ'un iddiasına göre ayrıca, "yüksek değerli tanıları" kaydetmeleri için satıcılara baskı yaptı ve şirketin "genellikle yetersiz tanı konduğuna" inandığı tıbbi durumları belirledi ve satıcıları bunları işaretlemeye zorladı.
Bu uygulamaların bir sonucu olarak, Cigna'nın ev ziyaretleri ile güvenilir bir şekilde teşhis edilemeyen ve aynı hastaları gören diğer sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından rapor edilmeyen ciddi tıbbi durumları temsil eden çok sayıda teşhis kodu sunduğu iddia edilmektedir. Bu teşhislerin geçersiz olduğu, çünkü satıcılar tarafından kaydedilen bilgilerle desteklenmediği, geçerli ICD (Uluslararası Hastalık Sınıflandırması) kılavuzlarına uymadığı ve hasta bakımı, tedavisi veya yönetimini etkilemediği iddia edilmektedir.
DOJ, geçersiz teşhis kodlarının sunulmasının Sahte Talepler Yasasını ihlal eden sahte ödeme talepleri oluşturduğunu iddia ediyor. Uygulamaların ayrıca Cigna'nın CMS'ye sunduğu risk ayarlama verilerinin doğru, eksiksiz ve gerçeğe uygun olmasını sağlamaya yönelik düzenleyici ve sözleşmeye dayalı yükümlülüklerini de ihlal ettiği iddia ediliyor.
Cigna tarafından yapıldığı iddia edilen dolandırıcılık, şirketin ev ziyareti tedarikçilerinden birinin eski bir çalışanı tarafından ortaya çıkarıldı. Bu kişi, Adalet Bakanlığı'nın da müdahil olduğu Sahte Talepler Yasası'na dayanarak ihbar davası açmıştır.
DOJ Risk Puanlama Dolandırıcılığı Soruşturması
Adalet Bakanlığı, Medicare Advantage planlarını işleten özel sigortacılar tarafından yapılan teşhis kodlama sahtekarlığıyla mücadelenin önemli bir öncelik olduğunu açıkça belirtmiştir. 2021 yılında Sutter Health, DOJ 'un Sahte Talepler Yasasını ihlal ederek bilerek desteklenmeyen teşhis kodları sunduğuna dair iddialarını 90 milyon dolar karşılığında çözdü. Freedom Health, 2017 yılında benzer Sahte Talepler Yasası iddialarını çözmek için 32 milyon dolar ödedi. Adalet Bakanlığı ayrıca Medicare Advantage sigortacıları Independent Health, Kaiser Permanente ve Anthem Health'e karşı açılan Sahte İddialar ihbar davalarına da müdahil olmuştur.
Sağlık Hizmeti Dolandırıcılığı İhbar Davaları
Medicare de dahil olmak üzere federal sağlık programlarına bilerek yanlış veya hileli ödeme taleplerinin sunulması, federal hükümet ve kurumlarına karşı dolandırıcılıkla mücadele için hükümetin en güçlü araçlarından biri olan Yanlış Talepler Yasasını ihlal eder. Yasa kapsamında, ihbarcı veya qui tam relator olarak bilinen özel taraflar, hükümet adına dava açma ve geri kazanımı paylaşma hakkına sahiptir. Qui tam ihbarcıları genellikle hükümetin davadan elde ettiği gelirin %15-30'u kadar ödül alma hakkına sahiptir.
Sahte Medicare Advantage teşhis puanlaması veya federal bir sağlık programı ya da başka bir devlet kurumuna karşı başka tür bir sahtekarlık yapıldığına dair kanıtınız varsa, deneyimli bir sağlık sektörü ihbar avukatı ile konuşmanız hayati önem taşımaktadır. Sağlık hizmetleri dolandırıcılığını içeren ihbar davaları genellikle doktorlar, hemşireler, hastane çalışanları, sigortacılar, ilaç ve eczane şirketleri ve diğer sağlık sektörü çalışanları tarafından açılır. Ücretsiz ve gizli bir danışmanlık için sağlık hizmetleri ihbar avukatı Mark A. Strauss'u arayın.
