คดีนี้เป็นส่วนหนึ่งของความพยายามของกระทรวงยุติธรรมของสหรัฐฯ ที่จะสืบสวนและดำเนินคดีเกี่ยวกับการปฏิบัติการเข้ารหัสการวินิจฉัยที่ฉ้อโกงโดยบริษัทประกันภัย Medicare Advantage (ส่วน C)
กระทรวงยุติธรรมของสหรัฐฯ ประกาศว่าได้ฟ้องบริษัทประกันสุขภาพ Cigna Corporation (NYSE: CI ) โดยกล่าวหาว่าบริษัทละเมิดกฎหมาย False Claims Act โดย จงใจส่งรหัสการวินิจฉัยที่ไม่ถูกต้องและไม่ถูกต้อง เพื่อเพิ่มจำนวนเงินที่จ่ายตามแผนประกันสุขภาพ Medicare Advantage ที่ได้รับจาก Medicare ขึ้นอย่างไม่เป็นธรรม กระทรวงยุติธรรมได้ยื่น คำร้องเพื่อแทรกแซงคดี ในคดีที่ผู้แจ้งเบาะแส ภาย ใต้กฎหมาย False Claims Act เป็นผู้ยื่นฟ้อง
คดีนี้เป็นส่วนหนึ่งของความพยายามอย่างต่อเนื่องของกระทรวงยุติธรรมในการสืบสวนและฟ้องร้องการเข้ารหัสการวินิจฉัยที่ไม่เหมาะสมโดยบริษัทประกันภัยเอกชนที่ดำเนินการแผนสุขภาพ Medicare Advantage (ส่วน C)
แผนประกันสุขภาพ Medicare Advantage (ส่วน C)
Medicare แบบดั้งเดิมประกอบด้วยส่วน A ซึ่งครอบคลุมการดูแลผู้ป่วยในโรงพยาบาล และส่วน B ซึ่งครอบคลุมการดูแลผู้ป่วยนอก เช่น การไปพบแพทย์ ทั้งสองส่วนดำเนินการภายใต้รูปแบบการจ่ายตามบริการ โดยผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพจะได้รับเงินชดเชยจาก Medicare สำหรับบริการและการรักษาเฉพาะ
อย่างไรก็ตาม ผู้สูงอายุสามารถเลือกที่จะเป็นสมาชิก แผน Medicare Advantage ส่วน C แทนได้ แผนประกันสุขภาพ Medicare Advantage ซึ่งมักเรียกกันว่าแผนส่วน C หรือ MA ดำเนินการโดยบริษัทประกันภัยเอกชนที่ได้รับการอนุมัติจาก Medicare และอาจให้สิทธิประโยชน์และบริการมากกว่า Medicare ทั่วไป เช่น การดูแลทันตกรรมและสายตา
อย่างไรก็ตาม แตกต่างจากรูปแบบการจ่ายตามบริการของ Medicare ส่วน A และ B บริษัทประกันที่ดำเนินแผน Medicare Advantage จะได้รับเงินชดเชยจากรัฐบาลแบบ "เหมาจ่าย" ซึ่งหมายความว่าจะได้รับเงินตามจำนวนผู้ป่วยที่เข้ารับบริการในช่วงเวลาที่กำหนด ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid (CMS) คำนวณการจ่ายเงินเป็นงวดๆ โดยใช้ "คะแนนความเสี่ยง" โดยอิงจากข้อมูลประชากรของผู้รับผลประโยชน์และรหัสการวินิจฉัยของสมาชิกแผน CMS "ปรับ" การจ่ายเงินตามปัจจัย "ความเสี่ยง" ที่ส่งผลต่อค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพที่คาดการณ์ไว้ เพื่อให้บริษัทประกันได้รับเงินมากขึ้นสำหรับสมาชิกที่เสี่ยงมากกว่า
คะแนนความเสี่ยงที่สูงขึ้นหมายความว่าแผนดังกล่าวได้รับการชำระเงินตามระดับความเสี่ยงที่สูงขึ้น
โครงการ “360 Home Visit” ของ Cigna
ตามคำร้องเรียนของกระทรวงยุติธรรม Cigna ได้เพิ่มคะแนนความเสี่ยงของสมาชิก Medicare Advantage ขึ้นอย่างไม่เป็นธรรม และด้วยเหตุนี้จึงได้รับเงินชดเชยรายหัวที่ปรับตามความเสี่ยงสูงกว่าที่ CMS มีสิทธิ์ได้รับ ผ่านโครงการที่เรียกว่า “360 Home Visit” Cigna ได้ทำสัญญากับผู้ขายเพื่อทำการเยี่ยมบ้านของพยาบาลวิชาชีพแก่สมาชิกแผนประกันสุขภาพทั่วประเทศ โดยอิงตามการเข้าเยี่ยมแต่ละครั้ง ผู้ขายจะกรอกแบบฟอร์มที่ Cigna สร้างขึ้น ซึ่งมีรายการหลายหน้าให้เลือกพร้อมเครื่องหมายถูกของเงื่อนไขทางการแพทย์ที่หลากหลาย จากนั้น Cigna จึงให้ทีมเข้ารหัสระบุรหัสการวินิจฉัยที่อ้างว่าสอดคล้องกับเงื่อนไขทางการแพทย์ที่บันทึกไว้ในแบบฟอร์มและส่งรหัสดังกล่าวไปยัง CMS โดยกระทรวงยุติธรรมกล่าวหาว่า Cigna เรียกร้องและได้รับเงินชดเชยรายหัวที่สูงขึ้น
Cigna ถูกกล่าวหาว่าได้จัดโครงสร้างโปรแกรม 360 เพื่อรวบรวม "รหัสการวินิจฉัยที่มีกำไร" ซึ่งจะ "เพิ่ม" การจ่ายเงินรายหัวอย่างมีนัยสำคัญ ตามการสื่อสารภายในของ Cigna ที่อ้างถึงในคำร้องของกระทรวงยุติธรรม แท้จริงแล้ว Cigna ถูกกล่าวหาว่าห้ามไม่ให้ผู้ขายให้การรักษาหรือการดูแลใดๆ และยังกำหนดเป้าหมายสมาชิกที่ "มีแนวโน้มที่จะทำให้คะแนนความเสี่ยงเพิ่มขึ้นสูงสุด" สำหรับการเข้ารับบริการ ตามคำร้องของกระทรวงยุติธรรม
รหัสการวินิจฉัยที่ไม่ถูกต้อง
ข้อกล่าวหาของกระทรวงยุติธรรมระบุว่า Cigna ทราบดีว่าเงื่อนไขทางการแพทย์หลายอย่างที่มีเครื่องหมายถูก "ไม่สามารถวินิจฉัยได้อย่างน่าเชื่อถือที่บ้าน และหากไม่มีการทดสอบวินิจฉัยหรือการถ่ายภาพอย่างละเอียด" นอกจากนี้ Cigna ยังกล่าวอีกว่าผู้ขายไม่มีอุปกรณ์สำหรับทำการทดสอบหรือการถ่ายภาพดังกล่าวที่บ้านของผู้ป่วย
นอกจากนี้ Cigna ยังถูกกล่าวหาว่าห้ามไม่ให้ผู้ขายสั่งการทดสอบวินิจฉัย หรือส่งตัวผู้ป่วยไปพบผู้ให้บริการด้านการแพทย์ แม้จะรู้ว่าผู้ขายใช้เวลากับสมาชิกเพียงจำกัด และไม่ได้ทำการตรวจร่างกายอย่างละเอียดถี่ถ้วน หรือเข้าถึงประวัติทางการแพทย์ที่ครบถ้วนก็ตาม
ในทางกลับกัน Cigna ถูกกล่าวหาว่าสั่งให้ผู้ขายพึ่งพาการประเมินตนเองของผู้ป่วยและการตอบคำถามคัดกรองต่างๆ เป็นหลัก นอกจากนี้ ยังกดดันให้ผู้ขายบันทึก "การวินิจฉัยที่มีมูลค่าสูง" และระบุอาการป่วยที่บริษัทเชื่อว่า "มักได้รับการวินิจฉัยไม่เพียงพอ" และผลักดันให้ผู้ขายทำเครื่องหมายถูกในเอกสารดังกล่าว กระทรวงยุติธรรมกล่าวอ้าง
จากการกระทำดังกล่าว Cigna จึงถูกกล่าวหาว่าส่งรหัสการวินิจฉัยจำนวนมากซึ่งแสดงถึงอาการป่วยร้ายแรงที่ไม่สามารถวินิจฉัยได้อย่างน่าเชื่อถือจากการเยี่ยมบ้าน และไม่ได้มีการรายงานโดยผู้ให้บริการด้านการแพทย์รายอื่นที่ตรวจรักษาผู้ป่วยรายเดียวกัน การวินิจฉัยดังกล่าวถือว่าไม่ถูกต้องเนื่องจากไม่ได้รับการสนับสนุนจากข้อมูลที่ผู้ขายบันทึกไว้ ไม่สอดคล้องกับแนวทาง ICD (การจำแนกโรคระหว่างประเทศ) ที่เกี่ยวข้อง และไม่ส่งผลต่อการดูแล การรักษา หรือการจัดการผู้ป่วย
การส่งรหัสการวินิจฉัยที่ไม่ถูกต้องถือเป็นการเรียกร้องการชำระเงินอันเป็นเท็จซึ่งละเมิดพระราชบัญญัติเรียกร้องเท็จ (False Claims Act) ซึ่งกระทรวงยุติธรรมกล่าวหา นอกจากนี้ การกระทำดังกล่าวยังละเมิดภาระผูกพันตามกฎระเบียบและสัญญาของ Cigna เพื่อให้แน่ใจว่าข้อมูลการปรับความเสี่ยงที่ส่งไปยัง CMS นั้นถูกต้อง สมบูรณ์ และเป็นความจริง
การฉ้อโกงที่ถูกกล่าวหาโดย Cigna ได้รับการเปิดเผยโดยอดีตพนักงานของผู้ให้บริการตรวจเยี่ยมบ้านรายหนึ่งของบริษัท เขายื่นฟ้องต่อศาลภายใต้กฎหมาย False Claims Act qui tam ต่อผู้แจ้งเบาะแส ซึ่งกระทรวงยุติธรรมได้เข้ามาแทรกแซง
กระทรวงยุติธรรมสอบสวนการทุจริตการให้คะแนนความเสี่ยง
กระทรวงยุติธรรมได้ชี้แจงอย่างชัดเจนว่าการต่อสู้กับการฉ้อโกงการเข้ารหัสการวินิจฉัยโดยบริษัทประกันภัยเอกชนที่ดำเนินการแผนประกันสุขภาพ Medicare Advantage ถือเป็น เรื่องสำคัญลำดับแรก ในปี 2021 Sutter Health ได้ยุติข้อกล่าวหาของกระทรวงยุติธรรม ที่ว่าบริษัทได้ส่งรหัสการวินิจฉัยที่ไม่มีหลักฐานสนับสนุนโดยเจตนา ซึ่งละเมิดพระราชบัญญัติเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเท็จ (False Claims Act) เป็นจำนวนเงิน 90 ล้านดอลลาร์ Freedom Health จ่ายเงิน 32 ล้านดอลลาร์ เพื่อยุติข้อกล่าวหาดังกล่าวในปี 2017 นอกจากนี้ กระทรวงยุติธรรมยังได้แทรกแซงคดีฟ้องร้องผู้แจ้งเบาะแสการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเท็จต่อบริษัทประกันภัย Medicare Advantage ได้แก่ Independent Health , Kaiser Permanente และ Anthem Health
คดีความผู้แจ้งเบาะแสการฉ้อโกงด้านการดูแลสุขภาพ
การยื่นคำร้องขอการชำระเงินที่เป็นเท็จหรือฉ้อโกงแก่ โครงการดูแลสุขภาพของรัฐบาลกลาง โดยรู้เห็น ซึ่งรวมถึง Medicare ถือเป็นการละเมิด พระราชบัญญัติการเรียกร้องเท็จ ซึ่งเป็นหนึ่งในเครื่องมือที่มีประสิทธิภาพที่สุดของรัฐบาลในการต่อสู้กับการฉ้อโกงต่อรัฐบาลกลางและหน่วยงานต่างๆ ภายใต้พระราชบัญญัตินี้ บุคคลเอกชนที่เรียกว่าผู้แจ้งเบาะแสหรือผู้แจ้งเบาะแส แบบ Qui Tam มีสิทธิที่จะฟ้องร้องในนามของรัฐบาลและแบ่งส่วนแบ่งในการเรียกร้องคืน โดยทั่วไป ผู้แจ้งเบาะแส แบบ Qui Tam มีสิทธิได้รับรางวัล 15-30% ของรายได้ของรัฐบาลจากการฟ้องร้อง
หากคุณมีหลักฐานการวินิจฉัยโรค Medicare Advantage ที่เป็นการฉ้อโกงหรือการฉ้อโกงประเภทอื่น ๆ ต่อโครงการดูแลสุขภาพของรัฐบาลกลางหรือหน่วยงานของรัฐอื่น ๆ สิ่งสำคัญคือต้องพูดคุยกับ ทนายความที่เชี่ยวชาญด้านการแจ้งเบาะแสด้านการดูแลสุขภาพ คดีความเกี่ยวกับการฉ้อโกงด้านการดูแลสุขภาพมักยื่นฟ้องโดยแพทย์ พยาบาล พนักงานของโรงพยาบาล บริษัทประกัน บริษัทยาและเภสัชกรรม และผู้เชี่ยวชาญในภาคส่วนการดูแลสุขภาพอื่น ๆ โปรดติดต่อทนายความด้านการแจ้งเบาะแสด้านการดูแลสุขภาพ Mark A. Strauss เพื่อขอรับคำปรึกษาฟรีและเป็นความลับ
