上诉法院批准举报人使用第三方诉讼出资人,维持对专业护理机构的 2.55 亿美元医疗保险欺诈判决

管理层向员工施压,要求他们通过 "向上编码 "和 "加码 "来增加医疗保险的报销额度。

第七巡回上诉法院认为,与第三方诉讼出资人的安排并未剥夺举报人根据《虚假索赔法》进行索赔的法律 "资格"。 法院还维持了陪审团对举报人工作过的两家佛罗里达专业护理机构及其管理公司的医疗保险欺诈行为做出的 2.55 亿美元的判决。

法院在 Ruckh 诉 Salus Rehabilitation 案的判决一案中的判决是举报人的重大胜利。 医疗保健行业的辩护律师则对其潜在后果忧心忡忡

允许签订诉讼资助协议  

诉讼资金安排--通常是完全合法的--涉及原告出售或转让其从诉讼中获得的部分预期经济赔偿,以换取预付款,用于支付案件审理期间的诉讼费用或个人开支。 在Ruckh 案中,举报人是一名注册护士,她签订了一份诉讼资金协议,转让了不到 4% 的预期赔偿金。

被告提出了一个新颖的论点,认为这使举报人失去了继续起诉的资格,因为她不再具有所谓的 "资格"。 具体而言,他们认为,举报人首先要有资格根据《虚假索赔法》提起索赔,因为根据该法规,政府实际上已将索赔的一部分 "转让 "给了举报人,而法规中没有任何规定允许举报人重新转让这些权利。

法院驳回了这一观点。 法院的理由是,资助安排并不等于将举报人的申诉 "完全转让",因为这只涉及她预期诉讼收益的一小部分,因此她在诉讼结果中保留了 "足够的利益"。 该安排还明确规定,资助者 "无权影响或控制 "举报人保留专有权的诉讼。 此外,法院认为《虚假索赔法》中没有任何规定禁止举报人转让其索赔所得。

这一判决对于那些希望通过立即获得现金而不必等待案件结案来实现其索赔货币化的举报人来说是个好消息。 不高兴的是企业游说者和辩护律师,他们声称允许为《虚假索赔法》案件提供诉讼资金将导致缺乏法律依据的"qui tam "诉讼激增。 当然,这种说法是没有道理的:精明的金融家不可能投资于薄弱的案件。

值得注意的是,在Ruckh案中,举报人的律师披露了诉讼资金安排的存在。 在行业游说者的敦促下,司法部正在考虑强制要求披露此类信息

举报人证明了她的 "向上编码 "和 "斜坡 "指控

法院还确认了陪审团对医疗保险欺诈做出的 2.55 亿美元的裁决,认为举报人的专家证人(一名注册护士)的证词证实了专业护理机构实际上从事了两种非法行为--"向上编码 "和 "加高"。 "向上编码 "是指使用不准确的账单编码--反映比实际情况更昂贵的诊断或程序--来夸大医疗费用的报销。 "加码 "是指在医疗保险的 "评估参照期 "内,适时增加收费治疗项目,从而提高报销额度。

被告声称,虚报报销额只是 "文书错误 "和 "记录错误 "造成的,但法院认为,陪审团有理由拒绝接受这些解释,认为它们不可信。

管理公司对 "造成 "虚假索赔负有责任

此外,法院还维持了对经营专业护理机构的公司管理公司的判决,而不仅仅是对机构本身的判决。 具体而言,法院发现该管理公司经常向设施员工施压,迫使他们从事非法的加码和加压行为,并对抵制的员工进行批评和训斥。 法院认为这符合《虚假索赔法》中规定的对 "导致 "向政府提出虚假索赔要求的人追究责任的条款。

计算损害赔偿时允许进行统计抽样

值得注意的是,在Ruckh 案中,法院允许采用经常受到被告质疑的统计抽样和外推法来确定损害赔偿。 举报人的专家证人作证说,她对医疗机构提交的 300 份医疗保险报销申请进行了抽样审计,发现其中约有三分之一的报销申请存在加码或加高的问题。 据此,法院确认了超过 8500 万美元的赔偿金。 这意味着在扣除 "三倍赔偿 "和利息后,赔偿责任超过 2.55 亿美元。 虚假索赔法》除了对违法者处以巨额罚款外,还规定了三倍(3x)赔偿金。

Ruckh 案中,举报人将获得的奖励金额尚未确定,但应该很可观。 举报人一般有权获得赔偿金的 15-30%。在Ruckh 案中,由于政府拒绝介入此案,而举报人和她的律师独自成功审理了此案,因此举报人将获得较高比例的奖励。

联系举报人律师

如果您有针对医疗保险或其他联邦或州医疗保健计划的欺诈证据,并希望与技术娴熟的医疗保险欺诈律师交谈,请联系 Mark A. Strauss,进行免费的保密咨询。

撰写人

Mark A. Strauss律师

马克是一位身经百战、坚韧不拔的反欺诈律师,在复杂的民事诉讼领域拥有二十多年的经验。他曾代表《虚假索赔法》(False Claims Act)下的 "告密者"(qui tam whistleblowers)以及《联邦证券法》(Federal Securities Law)和《反贿赂和腐败组织法》(RICO)下的欺诈受害者。他的努力为客户追回了数亿美元。

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Mark A. Strauss律师

马克是一位身经百战、坚韧不拔的反欺诈律师,在复杂的民事诉讼领域拥有二十多年的经验。他曾代表《虚假索赔法》(False Claims Act)下的 "告密者"(qui tam whistleblowers)以及《联邦证券法》(Federal Securities Law)和《反贿赂和腐败组织法》(RICO)下的欺诈受害者。他的努力为客户追回了数亿美元。

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