La dirección presionó al personal para inflar los reembolsos de Medicare mediante "upcoding" y "ramping".
El Tribunal de Apelación del Séptimo Circuito ha sostenido que los acuerdos con un tercero que financia litigios no privan a un denunciante de la "legitimación" legal para presentar sus demandas en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas. También confirmó el veredicto de un jurado de 255 millones de dólares por fraude a Medicare contra los dos centros de enfermería especializada de Florida en los que trabajaba la denunciante y las empresas gestoras que los dirigían.
La decisión del tribunal en el asunto Ruckh contra Salus Rehabilitation supone una importante victoria para los denunciantes. Los abogados defensores del sector sanitario están preocupados por sus posibles consecuencias.
Acuerdo de financiación de litigios admisible
Los acuerdos de financiación de litigios, que en general son perfectamente legales, implican que un demandante venda o ceda una parte de lo que espera recuperar de un pleito a cambio de un pago por adelantado para cubrir los gastos del litigio o los gastos personales durante la tramitación del caso. En el caso Ruckh, la denunciante, una enfermera titulada, firmó un acuerdo de financiación de litigios por el que cedía menos del 4% de la indemnización prevista.
Planteando un argumento novedoso, los demandados sostuvieron que esto descalificaba a la denunciante para seguir adelante con su demanda porque supuestamente ya no tenía "legitimación". En concreto, argumentaron que los denunciantes sólo están legitimados para presentar demandas en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas porque, según la ley, el gobierno ha "cedido" una parte de la reclamación al denunciante, y nada en la ley permite supuestamente a los denunciantes reasignar esos derechos.
El tribunal lo rechazó. Razonó que el acuerdo de financiación no equivalía a una "cesión completa" potencialmente problemática de las reclamaciones del denunciante porque sólo implicaba un pequeño porcentaje de los ingresos que esperaba obtener del litigio y, por tanto, conservaba un "interés suficiente" en el resultado del pleito. El acuerdo también establecía expresamente que el financiador no tenía "ningún poder para influir o controlar" el litigio sobre el que el denunciante conservaba la autoridad exclusiva. Además, el tribunal consideró que ninguna disposición de la Ley de Reclamaciones Falsas prohibía a los denunciantes ceder el producto de sus reclamaciones.
Esta decisión es una buena noticia para los denunciantes que deseen monetizar sus demandas recibiendo dinero inmediatamente sin tener que esperar a que concluyan sus casos. Los grupos de presión empresariales y los abogados defensores están descontentos porque afirman que permitir la financiación de litigios en el marco de la Ley de Reclamaciones Falsas dará lugar a una proliferación de demandas qui tam que carecen de fundamento. Por supuesto, este argumento carece de sentido: es improbable que los financieros astutos inviertan en casos poco sólidos.
En particular, el abogado del denunciante en Ruckh reveló la existencia del acuerdo de financiación del litigio. A instancias de los grupos de presión del sector, el Departamento de Justicia está estudiando la posibilidad de hacer obligatoria esta información.
La denunciante demostró sus acusaciones de "sobrecodificación" y "rampa"
El tribunal también confirmó el veredicto del jurado de 255 millones de dólares por fraude a Medicare, al considerar que el testimonio del testigo experto del denunciante, una enfermera titulada, demostraba que los centros de enfermería especializada habían incurrido de hecho en dos prácticas ilegales: "upcoding" y "ramping". La "sobrefacturación" implica el uso de códigos de facturación inexactos -que reflejan diagnósticos o procedimientos más costosos de lo que son- para inflar los reembolsos de la atención sanitaria. La "rampa" consiste en programar los aumentos de las terapias facturables para que coincidan con los "periodos de referencia de evaluación" de Medicare, con lo que también se inflan los reembolsos.
Los demandados habían insistido en que los reembolsos inflados sólo se debían a "errores administrativos" y "errores de registro", pero el tribunal consideró que el jurado rechazó razonablemente esas explicaciones por inverosímiles.
La gestoría, responsable de "provocar" las denuncias falsas
Además, el tribunal confirmó la sentencia contra la empresa gestora que gestionaba los centros de enfermería especializada, no sólo contra los propios centros. En concreto, el tribunal concluyó que la empresa gestora presionaba sistemáticamente a los empleados de los centros para que participaran en la codificación ilegal y en la ramificación, y criticaba y reprendía a los empleados que se resistían. El tribunal sostuvo que esto satisfacía la cláusula de la Ley de Reclamaciones Falsas que impone responsabilidad a quienes "provocan" que se presenten reclamaciones falsas para su pago al gobierno.
Muestreo estadístico permitido para calcular daños y perjuicios
En particular, el tribunal permitió el muestreo estadístico y la extrapolación -métodos que suelen ser cuestionados por los demandados- para determinar los daños y perjuicios en el caso Ruckh. El testigo experto del denunciante declaró que había auditado una muestra de 300 solicitudes de reembolso de Medicare presentadas por los centros y que había descubierto que alrededor de un tercio de ellas estaban viciadas por la codificación ascendente o el aumento de tarifas. Basándose en ello, el tribunal confirmó una indemnización por daños y perjuicios de más de 85 millones de dólares. Esto significaba una responsabilidad superior a 255 millones de dólares después de la "triplicación" y los intereses. La Ley de Reclamaciones Falsas impone el triple de daños y perjuicios, además de importantes sanciones a los infractores.
La cantidad que el denunciante recibirá como recompensa en Ruckh, que aún no se ha determinado, debería ser significativa. Por lo general, los denunciantes tienen derecho a una recompensa de entre el 15% y el 30% de lo recuperado. En el caso Ruckh, la denunciante puede recibir una recompensa en el extremo superior de la horquilla de porcentajes porque el gobierno se negó a intervenir en el caso y la denunciante y sus abogados lo llevaron a juicio con éxito por su cuenta.
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