A direção pressionou o pessoal a inflacionar os reembolsos do Medicare através de "upcoding" e "ramping".
O Tribunal de Recurso da Sétima Circunscrição considerou que os acordos com um terceiro financiador de litígios não privaram um denunciante de "legitimidade" legal para apresentar as suas queixas ao abrigo da Lei dos Pedidos de Indemnização falsos. Também confirmou um veredito do júri de 255 milhões de dólares por fraude ao Medicare contra as duas instalações de cuidados especializados da Florida onde a denunciante trabalhava e as empresas de gestão que as geriam.
A decisão do tribunal em Ruckh v. Salus Rehabilitation conta como uma vitória significativa para os denunciantes. Os advogados de defesa do sector da saúde estão preocupados com as suas potenciais consequências.
Acordo de financiamento de litígios admissível
Os acordos de financiamento de litígios - que são geralmente perfeitamente legais - envolvem um queixoso que vende ou atribui uma parte da sua recuperação financeira esperada de um processo em troca de um pagamento adiantado para cobrir despesas de litígio ou pessoais durante a pendência do caso. No caso Ruckh, a denunciante, uma enfermeira registada, celebrou um acordo de financiamento de litígios atribuindo menos de 4% da sua recuperação prevista.
Apresentando um argumento novo, os arguidos sustentaram que este facto desqualificava a denunciante de continuar a processar a sua ação judicial porque, supostamente, já não tinha "legitimidade". Especificamente, argumentaram que os denunciantes só têm legitimidade para apresentar queixas ao abrigo da Lei das Falsas Reclamações porque, ao abrigo da lei, o governo "atribuiu" efetivamente uma parte da queixa ao denunciante e nada na lei permite supostamente que os denunciantes reatribuam esses direitos.
O tribunal rejeitou esta hipótese. Considerou que o acordo de financiamento não equivalia a uma "cessão completa" potencialmente problemática das reivindicações do denunciante, porque envolvia apenas uma pequena percentagem dos seus rendimentos esperados do litígio e, por conseguinte, mantinha um "interesse suficiente" no resultado da ação judicial. O acordo também previa expressamente que o financiador não tinha "poder para influenciar ou controlar" o litígio sobre o qual o denunciante mantinha autoridade exclusiva. Além disso, o tribunal considerou que nada na Lei das Reivindicações Falsas proibia os denunciantes de cederem o produto das suas reivindicações.
Esta decisão é uma boa notícia para os denunciantes que queiram rentabilizar as suas queixas, recebendo dinheiro imediatamente, sem terem de esperar pela conclusão dos seus processos. Descontentes estão os lobistas empresariais e os advogados de defesa que afirmam que permitir o financiamento de litígios para os casos da Lei das Falsas Reclamações levará a uma proliferação de acções judiciais qui tam que não têm mérito. É claro que este argumento não faz sentido: é pouco provável que financiadores experientes invistam em casos fracos.
Nomeadamente, o advogado do denunciante no processo Ruckh revelou a existência do acordo de financiamento do litígio. O Departamento de Justiça está a considerar tornar essas revelações obrigatórias, a pedido dos lobistas da indústria.
A denunciante provou as suas alegações de "upcoding" e "ramping
O tribunal também confirmou o veredito de 255 milhões de dólares do júri por fraude ao Medicare, considerando que o testemunho do perito do denunciante, uma enfermeira registada, estabeleceu que as instalações de enfermagem especializadas tinham, de facto, participado em duas práticas ilegais - "upcoding" e "ramping". O "upcoding" envolve a utilização de códigos de faturação incorrectos - reflectindo diagnósticos ou procedimentos mais dispendiosos do que os existentes - para inflacionar os reembolsos dos cuidados de saúde. O "ramping" envolve a calendarização de aumentos nas terapias facturáveis para coincidir com os "períodos de referência de avaliação" da Medicare, inflacionando assim igualmente os reembolsos.
Os arguidos tinham insistido que os reembolsos inflacionados resultavam apenas de "erros de escrita" e "erros de registo", mas o tribunal considerou que o júri rejeitou razoavelmente essas explicações como implausíveis.
Empresa de gestão responsável por "causar" as alegações falsas
Além disso, o tribunal confirmou a sentença contra a empresa de gestão que geria as instalações de enfermagem especializadas, e não apenas as próprias instalações. Especificamente, o tribunal concluiu que a empresa de gestão pressionava sistematicamente os funcionários das instalações para que se envolvessem em actividades ilegais de "upcoding" e "ramping" e criticava e repreendia os funcionários que resistiam. O tribunal considerou que este facto satisfazia a cláusula do False Claims Act que impõe responsabilidade àqueles que "causam" a apresentação de falsos pedidos de pagamento ao governo.
Amostragem estatística permitida para calcular os danos
Nomeadamente, o tribunal permitiu a amostragem estatística e a extrapolação - métodos que são frequentemente contestados pelos arguidos - para estabelecer danos em Ruckh. A testemunha especializada do denunciante declarou que tinha auditado uma amostra de 300 pedidos de indemnização da Medicare que os estabelecimentos tinham apresentado e descobriu que cerca de um terço deles estavam viciados por upcoding ou ramping. Com base nisso, o tribunal confirmou a indemnização de mais de 85 milhões de dólares. Isto significa que a responsabilidade excede os 255 milhões de dólares após a "triplicação" e os juros. O False Claims Act impõe uma indemnização tripla (3x), para além de sanções significativas aos infractores.
O montante que o denunciante receberá como recompensa no Ruckh, que ainda não foi determinado, deverá ser significativo. Os denunciantes têm geralmente direito a prémios de 15-30% da recuperação. No caso Ruckh, o denunciante poderá receber um prémio no limite superior do intervalo de percentagem porque o governo se recusou a intervir no caso e o denunciante e os seus advogados tentaram resolver o caso sozinhos.
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