Vụ gian lận đã bị vạch trần bởi một cựu giám đốc điều hành của ModMed, người đã đệ đơn kiện qui tam theo Đạo luật Khiếu nại Sai trái. Ông sẽ nhận được khoản tiền thưởng 9 triệu đô la cho người tố giác .
Công ty hồ sơ sức khỏe điện tử có trụ sở tại Florida, Modernizing Medicine đã trả 45 triệu đô la để giải quyết các cáo buộc vi phạm Đạo luật khiếu nại sai trái bằng cách trả và nhận hối lộ vi phạm Điều lệ chống hối lộ . Theo Bộ Tư pháp Hoa Kỳ, ModMed đã hợp tác với công ty phòng xét nghiệm bệnh lý Miraca Life Sciences để cùng nhau quảng bá phần mềm EHR dựa trên đám mây của ModMed và các dịch vụ phòng xét nghiệm bệnh lý của Miraca thông qua các khoản hối lộ bất hợp pháp.
Miraca trước đó đã trả 63,5 triệu đô la để giải quyết các cáo buộc theo Đạo luật Khiếu nại Sai trái liên quan đến chương trình này, bị một người tố giác tiết lộ, người đã đệ đơn kiện theo các điều khoản qui tam của Đạo luật Khiếu nại Sai trái. Người tố giác—một cựu giám đốc sản phẩm của ModMed—sẽ nhận được khoản tiền thưởng tố giác là 9 triệu đô la liên quan đến việc giải quyết của ModMed.
Khuyến khích EHR của liên bang
Theo chương trình được gọi là “ Sử dụng có ý nghĩa ” của Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid, chính phủ liên bang trả tiền thưởng cho các nhà cung cấp dịch vụ y tế, bao gồm cả phòng khám của bác sĩ, để khuyến khích họ sử dụng công nghệ Hồ sơ sức khỏe điện tử hay EHR.
Đồng thời, Luật chống hối lộ hay AKS cấm các bên trực tiếp hoặc gián tiếp cung cấp hoặc trả bất kỳ loại thù lao nào để thúc đẩy việc giới thiệu các mặt hàng hoặc dịch vụ được các chương trình chăm sóc sức khỏe liên bang thanh toán hoặc hoàn trả, bao gồm Medicare và Medicaid. Các khoản hối lộ bị cấm theo AKS không chỉ bao gồm tiền mặt mà còn bao gồm cả hàng hóa hoặc dịch vụ miễn phí hoặc giảm giá.
Đáng chú ý, theo ngoại lệ “ nơi trú ẩn an toàn ” của AKS, một số bên nhất định—bao gồm các phòng xét nghiệm bệnh lý—được phép “quyên góp” tiền hoặc công nghệ cho các hoạt động y tế để giúp họ thanh toán cho các hệ thống EHR. Tuy nhiên, những khoản quyên góp đó không thể gắn liền với “khối lượng hoặc giá trị” của các lượt giới thiệu hoặc các hoạt động kinh doanh khác giữa các bên.
Kế hoạch hoàn trả
Theo Bộ Tư pháp, ModMed và Miraca bị cáo buộc tham gia vào các thỏa thuận kinh doanh không đủ điều kiện để được hưởng ngoại lệ "nơi trú ẩn an toàn" của AKS và do đó đã vi phạm Đạo luật AKS và Đạo luật khiếu nại sai sự thật.
Cụ thể, các công ty bị cáo buộc đã sắp xếp để Miraca "tặng" phần mềm EHR dựa trên đám mây của ModMed cho các phòng khám sử dụng dịch vụ phòng xét nghiệm của Miraca. Trong khi đó, ModMed đã đồng ý với Miraca để sửa đổi giao diện người dùng của hệ thống EHR của mình để chuyển các đơn đặt hàng xét nghiệm trong phòng xét nghiệm đến Miraca thay vì các phòng xét nghiệm cạnh tranh. Những thay đổi đối với giao diện khiến các bác sĩ sử dụng hệ thống EHR dễ dàng chuyển các đơn đặt hàng xét nghiệm trong phòng xét nghiệm đến Miraca nhưng lại phức tạp và tốn thời gian để chuyển chúng đến các phòng xét nghiệm khác.
ModMed do đó được cho là đã tăng lượng người dùng EHR của mình đồng thời tăng lượng đơn đặt hàng xét nghiệm đến Miraca. Miraca cũng đồng ý trả cho ModMed “ phí mẫu ” cao hơn giá thị trường liên quan đến các xét nghiệm trong phòng xét nghiệm do bác sĩ yêu cầu sử dụng hệ thống EHR của ModMed.
Một phòng thí nghiệm cạnh tranh đã gửi email cho Miraca phàn nàn rằng "thỏa thuận độc quyền" của họ với Miraca đã vi phạm AKS. Tuy nhiên, những lo ngại đó đã bị bỏ qua, theo DOJ.
ModMed cũng bị cáo buộc đã trả các khoản hoa hồng bất hợp pháp khác. Cụ thể, công ty EHR bị cáo buộc đã trao cho các bác sĩ thẻ quà tặng, phí dịch vụ tín dụng và phí giới thiệu để đổi lấy việc giới thiệu sản phẩm của mình cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác. Công ty này cũng bị cáo buộc đã trả cho một "chuyên gia lập hóa đơn" trong ngành y tế để cô ấy "xác nhận độc quyền" hệ thống EHR của mình trong email và bản tin gửi cho khách hàng và trên trang web của cô ấy.
Đạo luật khiếu nại gian dối
Đạo luật Khiếu nại Sai trái —công cụ pháp lý chính của chính phủ Hoa Kỳ để chống gian lận dân sự—áp đặt các trách nhiệm pháp lý đáng kể đối với các bên cố tình lừa đảo chính phủ liên bang hoặc các cơ quan của chính phủ. Theo luật định, các bên tư nhân được gọi là người tố giác hoặc người tố giác qui tam có quyền đệ đơn kiện thay mặt cho chính phủ và chia sẻ bất kỳ khoản tiền thu hồi nào. Cụ thể, người tố giác theo Đạo luật Khiếu nại Sai trái thường nhận được khoản tiền thưởng là 15-30% số tiền thu hồi được. Vì những người vi phạm Đạo luật Khiếu nại Sai trái phải chịu trách nhiệm bồi thường thiệt hại gấp ba (ba lần) cộng với tiền phạt, nên số tiền thu được có thể rất lớn.
Các khiếu nại được gửi để thanh toán hoặc hoàn trả cho các chương trình chăm sóc sức khỏe liên bang bao gồm các mặt hàng hoặc dịch vụ phát sinh từ vi phạm AKS cấu thành khiếu nại sai hoặc gian lận theo Đạo luật Khiếu nại Sai. Trong vụ kiện chống lại ModMed, DOJ cáo buộc rằng công ty đã vi phạm Đạo luật Khiếu nại Sai bằng cách khiến người dùng hệ thống EHR của mình gửi khiếu nại về các khoản thanh toán khuyến khích EHR và xét nghiệm trong phòng thí nghiệm bị ảnh hưởng bởi các khoản hối lộ bất hợp pháp.
Nói chuyện với luật sư tố giác
Nếu bạn biết về các hành vi vi phạm AKS hoặc hành vi gian lận khác gây tổn hại đến chính quyền liên bang hoặc các cơ quan của chính quyền, điều quan trọng là phải trao đổi với một luật sư tố giác gian lận chăm sóc sức khỏe giàu kinh nghiệm . Liên hệ với luật sư tố giác gian lận chăm sóc sức khỏe Mark A. Strauss để sắp xếp một buổi tư vấn miễn phí và bảo mật.
