Gian lận chăm sóc sức khỏe

Với tổng chi tiêu của Chính phủ Hoa Kỳ cho chăm sóc sức khỏe lên tới hơn 1,2 nghìn tỷ đô la hàng năm - gần 5% GDP - cuộc chiến chống gian lận và lãng phí trong ngành chăm sóc sức khỏe là ưu tiên hàng đầu của Bộ Tư pháp. Năm này qua năm khác, các vụ kiện liên quan đến chăm sóc sức khỏe chiếm phần lớn các vụ kiện và khoản thu hồi theo Đạo luật Khiếu nại Sai trái. Chúng chiếm 2,6 tỷ đô la trong tổng số 3 tỷ đô la được thu hồi theo Đạo luật Khiếu nại Sai trái vào năm 2019 - năm thứ chín liên tiếp vượt quá 2 tỷ đô la. Nếu bạn biết về gian lận chăm sóc sức khỏe, hãy liên hệ với luật sư tố giác Mark A. Strauss ngay hôm nay để hành động.

Gian lận chăm sóc sức khỏe gây hại cho bệnh nhân và làm tăng chi phí

Chính phủ Hoa Kỳ tài trợ cho sáu chương trình chăm sóc sức khỏe lớn – Medicaid, Medicare, Chương trình Bảo hiểm Y tế Trẻ em của Tiểu bang (SCHIP), TRICARE (chương trình chăm sóc sức khỏe dành cho quân nhân, người đã nghỉ hưu và gia đình của họ), Cục Quản lý Y tế Cựu chiến binh (VHA) và Dịch vụ Y tế Người da đỏ (IHS).

Gian lận trong các chương trình này làm tăng đáng kể chi phí chăm sóc sức khỏe của quốc gia bằng tiền của người nộp thuế. Trong mỗi đô la chi cho chăm sóc sức khỏe, ước tính có từ ba đến mười xu bị mất do gian lận.

Các vụ kiện theo Đạo luật khiếu nại gian lận do những người tố giác qui tam đệ trình đóng vai trò quan trọng trong cuộc chiến chống lại tình trạng này và đã vạch trần hành vi gian lận trong toàn ngành chăm sóc sức khỏe – từ các nhà sản xuất dược phẩm và thiết bị y tế, bệnh viện, hiệu thuốc, bác sĩ, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe được quản lý, tổ chức chăm sóc giảm nhẹ hoặc chăm sóc cuối đời, cơ quan chăm sóc sức khỏe tại nhà, cơ sở điều dưỡng lành nghề và phục hồi chức năng nội trú, và phòng xét nghiệm.

Đáng chú ý, gian lận trong ngành chăm sóc sức khỏe có thể đặc biệt nguy hiểm không chỉ vì chi phí tài chính mà còn vì hậu quả đối với con người - nó có thể làm suy yếu nghiêm trọng chất lượng chăm sóc và khiến bệnh nhân có nguy cơ bị tổn hại.

Thực tế nghiệt ngã này được chứng minh bằng các vụ việc buộc các nhà sản xuất thuốc phải chịu trách nhiệm về vai trò của họ trong cuộc khủng hoảng opioid. Ví dụ, vào năm 2019, Insys Therapeutics đã trả 195 triệu đô la để giải quyết các khiếu nại rằng công ty này đã trả tiền hoa hồng bất hợp pháp để dụ các bác sĩ và y tá kê đơn Subsys - một công thức Fentanyl nguy hiểm và gây nghiện cao - cho bệnh nhân của họ. Những người tố giác đã cảnh báo chính phủ về sự tồn tại của những hành vi kinh khủng này đã nhận được hàng chục triệu đô la tiền thưởng theo Đạo luật Khiếu nại Sai sự thật.

Những hành vi chăm sóc sức khỏe bất hợp pháp và gian lận phổ biến nhất

Gian lận trong chăm sóc sức khỏe liên quan đến nhiều hành vi bất hợp pháp, phổ biến nhất bao gồm:

Thanh toán cho các phương pháp điều trị, thủ thuật, xét nghiệm hoặc thiết bị không cần thiết về mặt y khoa.
Thanh toán cho các dịch vụ hoặc mặt hàng thực tế không được cung cấp.
Chi phí tách riêng hoặc “bùng nổ”, bao gồm việc lập hóa đơn theo nhiều mã khi chỉ có một mã lập hóa đơn toàn diện cho nhóm thủ tục đang đề cập.
Mã hóa nâng cao, bao gồm việc sử dụng mã thanh toán cho biết bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh nghiêm trọng hơn hoặc cần các dịch vụ hoặc quy trình phức tạp hoặc đắt tiền hơn thực tế.
Thanh toán chi phí điều trị cho những bệnh nhân không đủ điều kiện nhận dịch vụ y tế theo chương trình chăm sóc sức khỏe.
Trình bày sai lệch về trình độ chuyên môn hoặc loại nhân sự cung cấp dịch vụ y tế.
Thanh toán các chi phí không được phép.
Làm tăng chi phí chung và chi phí hành chính của một tổ chức chăm sóc sức khỏe được quản lý (MCO).
Không báo cáo và trả lại số tiền đã thanh toán quá mức.
Tiếp thị thuốc hoặc thiết bị y tế thông qua những tuyên bố sai sự thật hoặc gây hiểu lầm.
Chứng nhận sai sự thật rằng nhà cung cấp hoặc tổ chức chăm sóc sức khỏe đang hoạt động tuân thủ các yêu cầu có liên quan để duy trì trạng thái nhà cung cấp của mình, bao gồm Điều kiện tham gia (CoP), Điều kiện bảo hiểm (CfC) hoặc các điều khoản của Thỏa thuận tham gia.
Thanh toán cho thiết bị mới khi cung cấp các mặt hàng đã qua sử dụng.
Làm giả tình trạng “phải ở nhà” của người thụ hưởng dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà hoặc nhu cầu về dịch vụ chuyên môn.
Làm giả chứng chỉ của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe để được thanh toán ngoại lệ.
Tiếp thị ngoài nhãn hiệu, bao gồm việc quảng cáo thuốc hoặc thiết bị y tế cho mục đích sử dụng chưa được FDA chấp thuận.
Chứng nhận sai sự thật về việc tuân thủ các quy định Thực hành sản xuất tốt hiện hành (CGMP) của FDA trong quá trình sản xuất dược phẩm.
Khai báo sai sự thật rằng thiết bị y tế đã được sản xuất theo đúng Phê duyệt trước khi đưa sản phẩm ra thị trường (PMA) hoặc hồ sơ 510-K gửi tới FDA trong khi thực tế đã có những thay đổi đáng kể về thiết kế, vật liệu hoặc thành phần.
Thao túng, làm sai lệch hoặc trình bày sai lệch dữ liệu thử nghiệm lâm sàng.

Lừa đảo là trò chơi của họ.
Sự chính trực là của bạn.

Gọi hoặc nhắn tin ngay

Không thu phí trừ khi chúng tôi thắng!

Nhấp vào đây để gửi email cho chúng tôi

Các trường hợp tố giác về chăm sóc sức khỏe dựa trên các giới thiệu bất hợp pháp

Một hành vi lạm dụng nghiêm trọng khác mà những người tố giác qui tam tiềm năng trong ngành chăm sóc sức khỏe nên cảnh giác liên quan đến việc giới thiệu bệnh nhân và hoạt động y tế bất hợp pháp – cụ thể là việc thanh toán các chương trình chăm sóc sức khỏe liên bang cho các dịch vụ hoặc mặt hàng y tế phát sinh từ việc giới thiệu hoạt động kinh doanh vi phạm Luật chống hối lộ (AKS) hoặc Luật tự giới thiệu của bác sĩ (Luật Stark).

Quốc hội đã ban hành Luật chống hối lộ và Luật Stark vì lo ngại rằng các ưu đãi tài chính sẽ làm hỏng quá trình ra quyết định y tế, dẫn đến lãng phí, lạm dụng và sử dụng quá mức các nguồn lực y tế. Các trường hợp liên quan đến vi phạm Luật chống hối lộ và Luật Stark chiếm tỷ lệ đáng kể trong các vụ kiện tụng về Đạo luật khiếu nại sai sự thật.

Luật chống hối lộ cấm các bên trong ngành chăm sóc sức khỏe trả hoặc nhận hối lộ hoặc “tiền thù lao” – được định nghĩa rộng bao gồm “bất kỳ thứ gì có giá trị” – để tác động, dụ dỗ hoặc đền bù cho bên khác khi giới thiệu bệnh nhân hoặc doanh nghiệp.

Đáng chú ý, cụm từ “bất kỳ thứ gì có giá trị” theo Quy chế chống hối lộ không chỉ bao gồm các khoản thanh toán trực tiếp cho việc giới thiệu doanh nghiệp – ví dụ, thỏa thuận giới thiệu doanh nghiệp để nhận một tỷ lệ phần trăm doanh thu của người nhận.

Thay vào đó, nó cũng bao gồm các lợi ích gián tiếp, bí mật hoặc hiện vật tương đương với thù lao trá hình. Ví dụ về các khoản hối lộ ẩn như vậy bao gồm các dịch vụ miễn phí hoặc dưới giá thị trường hoặc cho thuê không gian văn phòng hoặc thiết bị, các khoản giảm giá không hợp lý, bồi thường quá mức cho các chức danh giám đốc hoặc các vai trò hoặc vị trí khác, lưu trú tại khách sạn, các chuyến đi, giải trí, bữa ăn, miễn đồng thanh toán và phí diễn giả hoặc thù lao được cho là.

Về cơ bản, bất kỳ sự sắp xếp nào được thực hiện để dụ dỗ hoặc thưởng cho một bên giới thiệu các dịch vụ hoặc mặt hàng y tế được chính phủ liên bang hoàn trả đều có thể vi phạm Luật chống hối lộ và tạo thành cơ sở cho vụ kiện theo Đạo luật khiếu nại sai sự thật. Và cả người trả tiền và người nhận hối lộ đều có thể phải chịu trách nhiệm trong vụ kiện qui tam .

Luật Tự giới thiệu của Bác sĩ (thường được gọi là Luật Stark) cấm bác sĩ giới thiệu bệnh nhân đến các tổ chức kinh doanh mà bác sĩ hoặc thành viên gia đình trực hệ có mối quan hệ tài chính. Tự giới thiệu bất hợp pháp vi phạm Luật Stark thường liên quan đến các dịch vụ hoặc vật tư hoặc thiết bị xét nghiệm, điều trị hoặc chẩn đoán như chỉnh hình hoặc chân tay giả.

Nếu bạn biết về gian lận trong chương trình chăm sóc sức khỏe của chính phủ, hãy liên hệ với chúng tôi để được tư vấn miễn phí và bảo mật.