El fraude fue descubierto por un antiguo ejecutivo de ModMed que presentó una demanda qui tam al amparo de la Ley de Reclamaciones Falsas. Recibirá una indemnización de 9 millones de dólares.
La empresa de historiales médicos electrónicos Modernizing Medicine, con sede en Florida, ha pagado 45 millones de dólares para resolver las acusaciones de que infringió la Ley de Reclamaciones Falsas al pagar y recibir comisiones ilegales en violación de la Ley contra las comisiones ilegales. Según el Departamento de Justicia de EE.UU., ModMed se asoció con la empresa de laboratorio de patología Miraca Life Sciences para promover conjuntamente el software de HCE basado en la nube de ModMed y los servicios de laboratorio de patología de Miraca mediante comisiones ilegales.
Miraca pagó previamente 63,5 millones de dólares para liquidar las acusaciones de la Ley de Reclamaciones Falsas relacionadas con el esquema, que fue expuesto por un denunciante que presentó una demanda en virtud de las disposiciones qui tamde la Ley de Reclamaciones Falsas. El denunciante -un antiguo jefe de producto de ModMed- recibirá una indemnización de 9 millones de dólares en relación con el acuerdo de ModMed.
Incentivos federales para HCE
En el marco del llamado programa "Meaningful Use" del Centro de Servicios de Medicare y Medicaid, el gobierno federal paga incentivos en metálico a los proveedores médicos, incluidas las consultas médicas, para animarles a utilizar historiales médicos electrónicos o tecnología EHR.
Al mismo tiempo, la Ley Antisoborno o AKS (Anti-Kickback Statute) prohíbe a las partes ofrecer o pagar directa o indirectamente cualquier tipo de remuneración para inducir la remisión de artículos o servicios pagados o reembolsados por programas federales de asistencia sanitaria, incluidos Medicare y Medicaid. Las comisiones ilegales prohibidas por la AKS no sólo incluyen el dinero en efectivo, sino también los productos o servicios gratuitos o a precio reducido.
En particular, en virtud de una excepción de "puerto seguro"de la AKS, ciertas partes -incluidos los laboratorios de patología- están autorizadas a "donar" dinero o tecnología a los consultorios médicos para ayudarles a pagar los sistemas de HCE. Estas donaciones, sin embargo, no pueden estar vinculadas al "volumen o valor" de las referencias u otros negocios entre las partes.
La trama del soborno
ModMed y Miraca participaron presuntamente en acuerdos comerciales que no cumplían los requisitos para acogerse a la excepción de "puerto seguro" de la AKS y, por tanto, infringían la AKS y la Ley de Falsas Reclamaciones, según el DOJ.
En concreto, las empresas supuestamente acordaron que Miraca "donara" el software de HCE basado en la nube de ModMed a las consultas médicas que utilizaban los servicios de laboratorio de Miraca. Mientras tanto, ModMed acordó con Miraca modificar la interfaz de usuario de su sistema de HCE para dirigir los pedidos de pruebas de laboratorio a Miraca en lugar de a los laboratorios de la competencia. Los cambios en la interfaz hicieron que a los médicos que utilizaban el sistema de HCE les resultara prácticamente sencillo dirigir los pedidos de pruebas de laboratorio a Miraca, pero complejo y laborioso dirigirlos a otros laboratorios.
De este modo, ModMed supuestamente incrementó su base de usuarios de HCE al tiempo que aumentaba el flujo de pedidos de laboratorio a Miraca. Miraca también acordó pagar a ModMed unas "tasas por muestras"superiores a las del mercado en relación con las pruebas de laboratorio solicitadas por los médicos que utilizaban el sistema EHR de ModMed.
Un laboratorio competidor envió un correo electrónico a Miraca quejándose de que su "acuerdo de exclusividad" con Miraca violaba la AKS. Sin embargo, según el DOJ, se hizo caso omiso de esas quejas.
ModMed también habría pagado otras comisiones ilegales. En concreto, la empresa EHR supuestamente dio a los médicos tarjetas de regalo, honorarios de crédito de servicio, y los honorarios de referencia a cambio de recomendar su producto a otros proveedores de atención médica. También habría pagado a una "experta en facturación" de la industria médica por su "respaldo exclusivo" a su sistema de HCE en sus correos electrónicos y boletines a clientes y en su sitio web.
La Ley de Falsas Denuncias
La Ley de Reclamaciones Falsas (False Claims Act),el principal instrumento jurídico del gobierno de EE.UU. para luchar contra el fraude civil, impone responsabilidades sustanciales a las partes que defraudan a sabiendas al gobierno federal o a sus organismos. En virtud de esta ley, las partes privadas conocidas como denunciantes de irregularidades o qui tam relators tienen derecho a presentar demandas en nombre del gobierno y a participar en cualquier recuperación. En concreto, los denunciantes de la Ley de Reclamaciones Falsas suelen recibir indemnizaciones del 15-30% de la recuperación. Dado que los infractores de la Ley de Reclamaciones Falsas son responsables de triplicar los daños y perjuicios más las sanciones, estos ingresos pueden ser sustanciales.
Las reclamaciones presentadas para el pago o reembolso a programas federales de asistencia sanitaria que incluyen artículos o servicios resultantes de violaciones de la AKS constituyen reclamaciones falsas o fraudulentas en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas. En la demanda contra ModMed, el DOJ alegó que la empresa violó la Ley de Reclamaciones Falsas al hacer que los usuarios de su sistema EHR presentaran reclamaciones de pagos de incentivos EHR y pruebas de laboratorio que estaban contaminadas por las comisiones ilegales.
Hable con un abogado especializado en denuncias
Si tiene conocimiento de infracciones del AKS o de otras conductas fraudulentas que perjudiquen al gobierno federal o a sus agencias, es importante que hable con un abogado experto en denuncias de fraude sanitario. Póngase en contacto con el abogado Mark A. Strauss para concertar una consulta gratuita y confidencial.
