Tòa án cho rằng người tố giác có tư cách theo Đạo luật Phòng ngừa Gian lận Khiếu nại Bảo hiểm—giống như Đạo luật Khiếu nại Sai trái của liên bang—không yêu cầu người tố giác phải chịu thương tích
Tòa án Tối cao Illinois đã duy trì các điều khoản về người tố giác qui tam của Đạo luật Phòng ngừa Gian lận Khiếu nại Bảo hiểm Illinois, khẳng định việc đảo ngược phán quyết của tòa án sơ thẩm về cơ bản đã làm họ suy yếu. Tòa án đồng ý rằng người tố giác không cần phải chịu tổn hại để trở thành “người có liên quan” có tư cách pháp lý—và do đó có thể kiện—theo Đạo luật. Thay vào đó, cụm từ “người có liên quan” trong luật chỉ đơn giản đề cập đến một bên có thông tin quan trọng về gian lận bảo hiểm, người đệ đơn kiện qui tam và có thể đủ điều kiện để được giải thưởng người tố giác, tòa án đã ra phán quyết trong State ex rel. Leibowitz v. Family Vision Care, LLC .
Loại bỏ gian lận bảo hiểm
Đạo luật Phòng ngừa Gian lận Khiếu nại Bảo hiểm Illinois là một trong hai chương trình tố giác theo luật tiểu bang nhằm vạch trần và trừng phạt các âm mưu gian lận gây thiệt hại cho các công ty bảo hiểm tư nhân. California có luật tương tự. Các điều khoản qui tam của luật Illinois và California cho phép những cá nhân sở hữu bằng chứng vật chất về gian lận bảo hiểm trở thành người tố giác bằng cách kiện những kẻ gian lận thay mặt cho Tiểu bang. Những người vi phạm phải chịu các hình phạt theo luật định đáng kể cộng với số tiền bảo hiểm gian lận lên đến gấp ba lần.
Các điều luật quy định các khoản tiền thưởng qui tam whistleblower đáng kể trong các trường hợp thành công—30-50% số tiền thu hồi được. Đây là động lực mạnh mẽ để những người tố giác tiềm năng đứng ra và báo cáo gian lận. Những người tố giác thành công cũng có thể thu hồi phí luật sư và chi phí từ những người vi phạm.
Các điều luật này áp dụng cho tất cả các loại bảo hiểm—bao gồm chăm sóc sức khỏe, ô tô, bồi thường cho người lao động và tài sản—và bao gồm nhiều hành vi gian lận, bao gồm các tuyên bố sai sự thật và thiếu sót liên quan đến yêu cầu bảo hiểm và các khoản tiền hối lộ hoặc tiền hoa hồng bất hợp pháp được trả cho việc mua lại khách hàng hoặc bệnh nhân được bảo hiểm.
Điều quan trọng là các điều luật bổ sung—không thay thế—các biện pháp khắc phục khác của tiểu bang. Những người vi phạm vẫn có khả năng bị truy tố hình sự và các công ty bảo hiểm tư nhân vẫn có thể tự mình khởi kiện những người vi phạm để đòi lại tổn thất.
Thời gian có thể là yếu tố cốt yếu trong việc nộp đơn khiếu nại tố giác theo Đạo luật Bảo vệ chống gian lận khiếu nại bảo hiểm. Các thời hạn áp dụng yêu cầu người tố giác phải nộp bất kỳ vụ kiện nào trong vòng ba năm kể từ khi phát hiện ra sự thật bao gồm hành vi gian lận với thời hạn tối đa là tám năm kể từ khi xảy ra gian lận bảo hiểm. Và các điều luật chỉ cho phép người tố giác đầu tiên nộp đơn được nhận giải thưởng, không phải những người nộp muộn. Do đó, điều quan trọng là phải nói chuyện với một luật sư tố giác có kinh nghiệm như Mark A. Strauss càng sớm càng tốt, nếu bạn tin rằng mình có thể có khiếu nại tố giác gian lận bảo hiểm.
Tương tự với Đạo luật khiếu nại sai trái của liên bang
Đáng chú ý là Illinois và California đã mô phỏng Đạo luật Phòng ngừa Gian lận Khiếu nại Bảo hiểm của họ theo Đạo luật Khiếu nại Sai trái của liên bang, cho phép những cá nhân nắm giữ thông tin về gian lận đối với chính phủ liên bang hoặc các chương trình do liên bang tài trợ—bao gồm các chương trình bảo hiểm và chăm sóc sức khỏe liên bang như Medicaid, Medicare và TRICARE—trở thành người tố giác (thường được gọi là qui tam “người liên hệ”) bằng cách đệ đơn kiện qui tam lên tòa án liên bang và chia sẻ thông tin của họ với các công tố viên liên bang. Đạo luật Khiếu nại Sai trái cho phép những người tố giác được thưởng 15-30% số tiền thu hồi được nếu thành công.
Thách thức đối với vị thế và tính hợp hiến
Trong vụ Family Vision Care , người tố giác cáo buộc rằng một phòng khám nhãn khoa và chủ sở hữu công ty của phòng khám này đã nộp các yêu cầu bồi thường bảo hiểm gian lận cho một công ty bảo hiểm y tế. Các bị đơn đã tìm cách bác bỏ trên ba căn cứ. Đầu tiên, họ phản đối tư cách kiện của người tố giác, cho rằng những người tố giác theo Đạo luật Phòng ngừa Gian lận Yêu cầu Bảo hiểm phải là “những người có liên quan” theo nghĩa là họ đã bị thương do hành vi gian lận bị cáo buộc, giống như công ty bảo hiểm bị hại.
Tiếp theo, họ lập luận rằng Tiểu bang Illinois không thể giao cho công dân quyền thực thi luật chống gian lận hình sự khi tổn hại duy nhất đối với Tiểu bang là chủ quyền chứ không phải thiệt hại về tiền tệ thực tế.
Thứ ba, họ cho rằng việc giải thích Đạo luật Phòng ngừa Gian lận Yêu cầu Bảo hiểm để cho phép cá nhân khởi kiện vì vi phạm gian lận hình sự là vi hiến vì chỉ có Tổng chưởng lý Illinois mới có thẩm quyền đại diện cho Tiểu bang Illinois trong vụ kiện.
Tòa sơ thẩm đã bác bỏ vụ kiện vì cho rằng không có căn cứ. Tòa phúc thẩm đã đảo ngược, và Tòa án tối cao đã xác nhận việc đảo ngược.
Tòa án Tối cao bác bỏ các thách thức, giữ lại các điều khoản Qui Tam
Cụ thể, Tòa án Tối cao đã ra phán quyết rằng “người có liên quan” theo Đạo luật Phòng ngừa Gian lận Khiếu nại Bảo hiểm của Illinois chỉ đơn thuần là người có bằng chứng và thông tin quan trọng về gian lận bảo hiểm và nộp đơn khiếu nại qui tam theo Đạo luật. Tòa án lý luận rằng cách giải thích của bị đơn là vô nghĩa vì nó sẽ đọc một giới hạn vào luật định sẽ “thực sự cấm các khiếu nại của bất kỳ ai ngoài công ty bảo hiểm bị mất tiền do hành vi gian lận”. Tòa án tuyên bố rằng điều này sẽ làm thất bại mục đích thực sự của luật định - phòng ngừa gian lận bảo hiểm bằng cách cung cấp động cơ cho những người tố giác qui tam (bao gồm cả nhân viên của những người vi phạm hoặc những người khác có thông tin nội bộ mà nếu không có thể không có lợi ích về tiền bạc trong vấn đề này) tiến hành và báo cáo.
Tòa án Tối cao cũng không đồng ý với việc các bị cáo mô tả Đạo luật Phòng ngừa Gian lận Khiếu nại Bảo hiểm là giao cho người tố giác quyền của Nhà nước để thực thi luật hình sự một cách không đúng đắn. Thay vào đó, Đạo luật chỉ đơn giản giao một phần lợi ích của Nhà nước trong các hình phạt dân sự áp dụng cho những người vi phạm, điều này là được phép, Tòa án cho biết.
Tính hợp hiến của các điều khoản Qui Tam được duy trì
Cuối cùng, Tòa án bác bỏ các lập luận về mặt hiến pháp của bị đơn với lý do rằng—mặc dù người tố giác có quyền nộp và “tiến hành” các vụ kiện qui tam theo Đạo luật—Tổng chưởng lý Illinois vẫn có quyền “kiểm soát” bất kỳ vụ kiện nào được đưa ra theo luật định. Đạo luật yêu cầu Tổng chưởng lý phải được phục vụ bất kỳ khiếu nại qui tam nào và được phép can thiệp và đảm nhận việc truy tố vụ kiện sau khi điều tra. Ngoài ra, Đạo luật trao cho Tổng chưởng lý thẩm quyền bác bỏ hoặc giải quyết. Do đó, Đạo luật không tước đoạt quyền hạn hiến định của Tổng chưởng lý Illinois, Tòa án đã ra phán quyết.
Liên hệ với Luật sư tố giác có kinh nghiệm
Nếu bạn có bằng chứng về gian lận bảo hiểm tư nhân ở Illinois hoặc California hoặc gian lận chống lại chính phủ liên bang hoặc các chương trình do liên bang tài trợ—bao gồm các chương trình bảo hiểm chăm sóc sức khỏe liên bang như Medicaid, Medicare hoặc TRICARE—hãy liên hệ với Mark A. Strauss , một luật sư tố giác giàu kinh nghiệm, để được tư vấn miễn phí và bảo mật.
