O Tribunal considera que a legitimidade do denunciante ao abrigo da Lei de Prevenção da Fraude nas Reclamações de Seguros - tal como a Lei federal das Falsas Reclamações - não exige que o relator qui tam tenha sofrido um prejuízo
O Supremo Tribunal do Illinois confirmou as disposições qui tam para os denunciantes da Lei de Prevenção da Fraude nas Reclamações de Seguros do Illinois, confirmando a reversão de uma decisão do tribunal de primeira instância que as teria essencialmente eliminado. O tribunal concordou que um denunciante não precisa de ter sofrido danos para ser uma "pessoa interessada" com legitimidade - e, portanto, capaz de processar - ao abrigo da lei. Em vez disso, a expressão "pessoa interessada" constante da lei refere-se simplesmente a uma parte com informações materiais sobre fraude de seguros que intenta uma ação judicial qui tam e que pode ser elegível para um prémio de denúncia, considerou o tribunal no processo State ex rel. Leibowitz v. Family Vision Care, LLC.
Eliminação da fraude nos seguros
O Illinois Insurance Claims Fraud Prevention Act é um dos dois programas de denúncia de leis estatais destinados a expor e punir esquemas fraudulentos que vitimam companhias de seguros privadas. A Califórnia tem uma lei semelhante. As disposições qui tam dos estatutos do Illinois e da Califórnia permitem que os indivíduos na posse de provas materiais de fraude de seguros se tornem denunciantes, processando os infractores em nome do Estado. Os infractores estão sujeitos a sanções legais significativas, acrescidas de até três vezes o montante das receitas de seguros obtidas de forma fraudulenta.
Os estatutos prevêem prémios substanciais para os denunciantes qui tam em casos bem sucedidos - 30 a 50% dos montantes recuperados. Trata-se de um poderoso incentivo para que os potenciais denunciantes se apresentem e denunciem a fraude. Os denunciantes bem sucedidos podem também recuperar os seus honorários e despesas de advogados dos infractores.
Os estatutos aplicam-se a todas as categorias de seguros - incluindo cuidados de saúde, automóvel, indemnização de trabalhadores e propriedade - e abrangem uma vasta gama de condutas fraudulentas, incluindo declarações falsas e omissões relacionadas com pedidos de indemnização de seguros e incentivos ilegais ou comissões pagas para a obtenção de clientes ou pacientes segurados.
Significativamente, os estatutos complementam - e não substituem - outros recursos estatais. Os infractores continuam potencialmente sujeitos a acções penais e as companhias de seguros privadas continuam a poder intentar as suas próprias acções civis contra os infractores para recuperar as suas perdas.
O tempo é potencialmente essencial para a apresentação de queixas ao abrigo das leis de proteção contra a fraude em matéria de pedidos de indemnização de seguros. Os prazos de prescrição aplicáveis exigem que os denunciantes apresentem qualquer ação judicial no prazo de três anos a contar da descoberta dos factos que constituem a fraude, com um máximo de oito anos a contar da ocorrência da fraude de seguros. E os estatutos apenas permitem que o primeiro a apresentar uma denúncia receba um prémio, não os retardatários. Por conseguinte, é importante falar com um advogado experiente em matéria de denúncias, como Mark A. Strauss, o mais rapidamente possível, se considerar que pode ter um pedido de indemnização por fraude em matéria de seguros.
Semelhança com a lei federal relativa às falsas queixas
Nomeadamente, o Illinois e a Califórnia modelaram as suas Leis de Prevenção da Fraude em Reivindicações de Seguros com base na Lei federal sobre Reivindicações Falsas, que permite que indivíduos na posse de informações sobre fraudes contra o governo federal ou programas financiados pelo governo federal - incluindo programas federais de seguros e de cuidados de saúde como o Medicaid, Medicare e TRICARE - se tornem denunciantes (muitas vezes designados por "denunciantes" qui tam ), apresentando acções judiciais qui tam em tribunal federal e partilhando as suas informações com os procuradores federais. O False Claims Act dá aos denunciantes o direito a recompensas de 15-30% dos montantes recuperados se forem bem sucedidos.
Contestação da legitimidade e da constitucionalidade
No processo Family Vision Care, o denunciante alegou que uma clínica de optometria e os seus proprietários corporativos apresentaram pedidos de indemnização fraudulentos a uma companhia de seguros de saúde. Os arguidos pediram o arquivamento por três motivos. Em primeiro lugar, contestaram a legitimidade do denunciante para processar, alegando que os denunciantes qui tam ao abrigo da Lei de Prevenção da Fraude em Reivindicações de Seguros tinham de ser "pessoas interessadas" no sentido de terem sofrido um prejuízo resultante da alegada fraude, tal como a companhia de seguros vítima.
Em seguida, argumentaram que o Estado do Illinois não podia atribuir a cidadãos privados a autoridade para aplicar leis contra a fraude criminal quando o único prejuízo para o Estado era a sua soberania e não danos monetários reais.
Em terceiro lugar, alegaram que a interpretação da Lei de Prevenção da Fraude nas Reclamações de Seguros para permitir que os particulares processem por violações de fraude criminal era inconstitucional porque só o Procurador-Geral do Illinois tinha autoridade para representar o Estado do Illinois em litígio.
O tribunal de primeira instância arquivou o processo por suposta falta de legitimidade. O Tribunal de Recurso reverteu a decisão e o Supremo Tribunal confirmou a reversão.
O Supremo Tribunal rejeita contestações, salvando as disposições do Qui Tam
Em particular, o Supremo Tribunal considerou que "pessoa interessada", nos termos da Lei de Prevenção da Fraude em Matéria de Pedidos de Indemnização de Seguros do Illinois, se referia apenas a alguém que tivesse provas e informações materiais sobre fraude em matéria de seguros e apresentasse uma queixa qui tam nos termos da lei. O Tribunal argumentou que a interpretação dos arguidos não fazia sentido, porque leria uma limitação na lei que "impediria efetivamente as queixas de qualquer pessoa que não fosse uma seguradora que tivesse perdido dinheiro devido a uma conduta fraudulenta". Isto, segundo o tribunal, frustraria o próprio objetivo da lei - a prevenção da fraude no sector dos seguros, incentivando os denunciantes qui tam (incluindo os empregados dos infractores ou outras pessoas com informações privilegiadas que, de outro modo, não teriam um interesse pecuniário na questão) a avançar e a denunciá-la.
O Supremo Tribunal também discordou da caraterização feita pelos arguidos da Lei de Prevenção da Fraude nas Reclamações de Seguros como atribuindo indevidamente aos denunciantes o poder do Estado de aplicar leis penais. Em vez disso, a lei atribuía simplesmente uma parte do interesse do Estado nas sanções civis impostas aos infractores, o que era admissível, afirmou o Tribunal.
Constitucionalidade das disposições Qui Tam confirmada
Por último, o Tribunal rejeitou os argumentos constitucionais dos arguidos, invocando o facto de que - apesar do direito dos denunciantes de apresentarem e "conduzirem" processos qui tam ao abrigo da lei - o Procurador-Geral do Illinois continuava a ter o poder de "controlar" quaisquer processos instaurados ao abrigo da lei. A Lei exige que o Procurador-Geral seja notificado de qualquer queixa qui tam e que lhe seja permitido intervir e assumir a acusação da ação após a investigação. Além disso, a lei confere ao Procurador-Geral autoridade para arquivar ou chegar a acordo. Por conseguinte, não usurpa os poderes constitucionais do Procurador-Geral do Illinois, segundo o Tribunal.
Contactar um advogado experiente em denúncias
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