ศาลตัดสินว่าผู้แจ้งเบาะแสที่ยืนอยู่ภายใต้พระราชบัญญัติป้องกันการฉ้อโกงการเรียกร้องประกันภัย เช่นเดียวกับพระราชบัญญัติการเรียกร้องเท็จของรัฐบาลกลาง ไม่จำเป็นต้องให้ผู้แจ้งเบาะแสได้รับบาดเจ็บ
ศาลฎีกาของรัฐอิลลินอยส์ได้ยืนยันบทบัญญัติผู้แจ้งเบาะแส โดยไม่ได้รับคำสั่งศาลภายใต้ พระราชบัญญัติป้องกันการฉ้อโกงการเรียกร้องประกันภัยของรัฐอิลลินอยส์ โดยยืนยันการพลิกคำตัดสินของศาลชั้นต้นที่ส่งผลให้ผู้แจ้งเบาะแสเสียหายไปโดยสิ้นเชิง ศาลเห็นด้วยว่าผู้แจ้งเบาะแสไม่จำเป็นต้องได้รับอันตรายจึงจะเป็น “ผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย” ที่มีสิทธิฟ้องคดีได้ภายใต้พระราชบัญญัติดังกล่าว ในทางกลับกัน วลี “ผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย” ในกฎหมายหมายความถึงบุคคลที่มีข้อมูลสำคัญเกี่ยวกับการฉ้อโกงประกันภัยที่ยื่นฟ้อง โดยไม่ได้ รับคำสั่งศาลและอาจมีสิทธิได้รับคำสั่งให้แจ้งเบาะแส ซึ่งศาลได้ตัดสินในคดี State ex rel. Leibowitz v. Family Vision Care, LLC
การกำจัดการฉ้อโกงประกันภัย
พระราชบัญญัติป้องกันการฉ้อโกงการเรียกร้องประกันภัย ของรัฐอิลลินอยส์เป็นหนึ่งในสอง โครงการแจ้งเบาะแสตามกฎหมายของรัฐ ที่มุ่งเปิดโปงและลงโทษแผนการฉ้อโกงที่หลอกลวงบริษัทประกันภัยเอกชน รัฐแคลิฟอร์เนียก็มีกฎหมายที่คล้ายคลึงกัน บทบัญญัติ qui tam ของกฎหมายของรัฐอิลลินอยส์และรัฐแคลิฟอร์เนียอนุญาตให้บุคคลที่ครอบครองหลักฐานสำคัญเกี่ยวกับการฉ้อโกงประกันภัยสามารถเป็นผู้แจ้งเบาะแสได้โดยการฟ้องร้องผู้ฉ้อโกงในนามของรัฐ ผู้ฝ่าฝืนจะถูกลงโทษตามกฎหมายเป็นจำนวนมาก รวมถึงอาจได้รับโทษสูงสุดถึงสามเท่าของจำนวนเงินที่ได้จากการฉ้อโกงประกันภัย
กฎหมายกำหนดให้ผู้แจ้งเบาะแสได้รับค่า ชดเชย จำนวนมากในกรณีที่ประสบความสำเร็จ โดยจะได้รับรางวัล 30-50% ของจำนวนเงินที่ได้รับคืน นับเป็นแรงจูงใจอันทรงพลังสำหรับผู้แจ้งเบาะแสที่มีแนวโน้มจะเป็นผู้แจ้งเบาะแสให้เปิดเผยข้อมูลและรายงานการฉ้อโกง ผู้แจ้งเบาะแสที่ประสบความสำเร็จยังสามารถเรียกค่าทนายความและค่าใช้จ่ายคืนจากผู้ฝ่าฝืนได้อีกด้วย
กฎหมายเหล่านี้ใช้บังคับกับประกันภัยทุกประเภท รวมถึงการดูแลสุขภาพ ยานยนต์ การชดเชยแก่คนงาน และทรัพย์สิน และครอบคลุมถึงการกระทำฉ้อโกงหลากหลายประเภท รวมถึงคำกล่าวเท็จและการละเว้นที่เกี่ยวข้องกับการเรียกร้องประกันภัย และสิ่งจูงใจที่ผิดกฎหมายหรือค่าตอบแทนที่จ่ายไปเพื่อการจัดหาลูกค้าหรือผู้ป่วยที่ทำประกัน
ที่สำคัญ กฎหมายดังกล่าวเป็นเพียงการเสริมแนวทางแก้ไขของรัฐ ไม่ใช่แทนที่แนวทางแก้ไขอื่นๆ ผู้ฝ่าฝืนยังอาจถูกดำเนินคดีอาญาได้ และบริษัทประกันภัยเอกชนยังสามารถยื่นฟ้องแพ่งต่อผู้ฝ่าฝืนเพื่อเรียกร้องค่าเสียหายได้
เวลาอาจเป็นสิ่งสำคัญในการยื่นคำร้องของผู้แจ้งเบาะแสภายใต้พระราชบัญญัติคุ้มครองการฉ้อโกงการเรียกร้องประกันภัย ระยะเวลาที่บังคับใช้กำหนดให้ผู้แจ้งเบาะแสต้องยื่นฟ้องภายในสามปีนับจากวันที่พบข้อเท็จจริงที่เป็นการฉ้อโกง โดยสูงสุดคือแปดปีนับจากวันที่เกิดการฉ้อโกงประกันภัย และกฎหมายอนุญาตให้เฉพาะผู้แจ้งเบาะแสที่ยื่นคำร้องก่อนเท่านั้นที่จะได้รับรางวัล ไม่ใช่ผู้ที่ยื่นคำร้องช้า ดังนั้น จึงควรปรึกษาหารือกับทนายความที่เชี่ยวชาญด้านการแจ้งเบาะแส เช่น Mark A. Strauss โดยเร็วที่สุด หากคุณเชื่อว่าคุณอาจมีการเรียกร้องค่าเสียหายจากการฉ้อโกงประกันภัย
ความคล้ายคลึงกับพระราชบัญญัติเรียกร้องเท็จของรัฐบาลกลาง
ที่น่าสังเกตคือ รัฐอิลลินอยส์และรัฐแคลิฟอร์เนียได้นำพระราชบัญญัติป้องกันการฉ้อโกงการเรียกร้องประกันภัยของตนมาเป็นแบบอย่างของ พระราชบัญญัติเรียกร้องเท็จ ของรัฐบาลกลาง ซึ่งอนุญาตให้บุคคลที่ครอบครองข้อมูลเกี่ยวกับการฉ้อโกงต่อรัฐบาลกลางหรือโครงการที่ได้รับเงินสนับสนุนจากรัฐบาลกลาง รวมถึง โครงการประกันและการดูแลสุขภาพ ของรัฐบาลกลาง เช่น Medicaid, Medicare และ TRICARE กลายเป็นผู้แจ้งเบาะแส (มักเรียกว่า qui tam “relators”) โดยการยื่นฟ้อง qui tam ในศาลรัฐบาลกลางและแบ่งปันข้อมูลของตนกับอัยการของรัฐบาลกลาง พระราชบัญญัติเรียกร้องเท็จกำหนดให้ผู้แจ้งเบาะแสมีสิทธิได้รับรางวัล 15-30% ของจำนวนเงินที่เรียกคืนได้หากประสบความสำเร็จ
การท้าทายต่อสถานะและรัฐธรรมนูญ
ในคดี Family Vision Care ผู้แจ้งเบาะแสกล่าวหาว่าคลินิกตรวจสายตาและเจ้าของบริษัทได้ยื่นคำร้องขอสินไหมทดแทนประกันภัยโดยฉ้อโกงต่อบริษัทประกันสุขภาพ จำเลยได้ยื่นคำร้องเพื่อขอให้ยกฟ้องด้วยเหตุผลสามประการ ประการแรก พวกเขาท้าทายสถานะการฟ้องร้องของผู้แจ้งเบาะแส โดยอ้างว่าผู้แจ้ง เบาะแส ภายใต้พระราชบัญญัติป้องกันการฉ้อโกงการเรียกร้องประกันภัยจะต้องเป็น “บุคคลที่เกี่ยวข้อง” ในแง่ที่ว่าพวกเขาได้รับความเสียหายอันเกิดจากการฉ้อโกงที่ถูกกล่าวหา เช่นเดียวกับบริษัทประกันภัยที่ตกเป็นเหยื่อ
ต่อมา พวกเขาโต้แย้งว่ารัฐอิลลินอยส์ไม่สามารถมอบอำนาจให้พลเมืองในการบังคับใช้กฎหมายต่อต้านการฉ้อโกงทางอาญาได้ หากความเสียหายต่อรัฐมีเพียงอำนาจอธิปไตยเท่านั้น และไม่ใช่ความเสียหายทางการเงินที่แท้จริง
ประการที่สาม พวกเขาโต้แย้งว่าการตีความพระราชบัญญัติป้องกันการฉ้อโกงการเรียกร้องประกันเพื่อให้บุคคลธรรมดาฟ้องร้องในข้อหาฉ้อโกงทางอาญาเป็นสิ่งที่ขัดรัฐธรรมนูญ เนื่องจากมีเพียงอัยการสูงสุดของรัฐอิลลินอยส์เท่านั้นที่มีอำนาจเป็นตัวแทนรัฐอิลลินอยส์ในการดำเนินคดี
ศาลชั้นต้นยกฟ้องเนื่องจากไม่มีมูลความจริง ศาลอุทธรณ์พลิกคำพิพากษา และศาลฎีกายืนยันการพลิกคำพิพากษา
ศาลฎีกาไม่รับคำท้าทาย รักษาบทบัญญัติ Qui Tam ไว้
โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ศาลฎีกาตัดสินว่า “บุคคลที่เกี่ยวข้อง” ตามพระราชบัญญัติป้องกันการฉ้อโกงการเรียกร้องประกันภัยของรัฐอิลลินอยส์หมายถึงบุคคลที่มีหลักฐานและข้อมูลสำคัญเกี่ยวกับการฉ้อโกงประกันภัยและยื่นคำร้อง โดยไม่ได้รับ ความยินยอมภายใต้พระราชบัญญัติดังกล่าว ศาลให้เหตุผลว่าการตีความของจำเลยนั้นไม่สมเหตุสมผล เนื่องจากการตีความดังกล่าวจะตีความข้อจำกัดในกฎหมายซึ่งจะ “ขัดขวางการเรียกร้องค่าเสียหายโดยบุคคลอื่นใดนอกจากบริษัทประกันภัยที่สูญเสียเงินจากการกระทำฉ้อโกง” ศาลระบุว่าการกระทำดังกล่าวจะขัดขวางจุดประสงค์ที่แท้จริงของกฎหมาย ซึ่งก็คือการป้องกันการฉ้อโกงประกันภัย โดยให้แรงจูงใจแก่ผู้แจ้งเบาะแสโดย ไม่ ได้รับความยินยอม (รวมถึงพนักงานของผู้ละเมิดหรือบุคคลอื่นที่มีข้อมูลภายในซึ่งอาจไม่มีผลประโยชน์ทางการเงินในเรื่องนี้) ให้ออกมารายงานเรื่องนี้
นอกจากนี้ ศาลฎีกายังไม่เห็นด้วยกับการที่จำเลยกล่าวหาว่าพระราชบัญญัติป้องกันการฉ้อโกงการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากการประกันภัยเป็นการมอบอำนาจของรัฐในการบังคับใช้กฎหมายอาญาแก่ผู้แจ้งเบาะแสโดยไม่เหมาะสม ศาลกล่าวว่าพระราชบัญญัติดังกล่าวเพียงแค่มอบผลประโยชน์ของรัฐบางส่วนในการลงโทษทางแพ่งที่บังคับใช้กับผู้ฝ่าฝืน ซึ่งถือว่าได้รับอนุญาต
บทบัญญัติ Qui Tam ถูกต้องตามรัฐธรรมนูญ
ในที่สุด ศาลปฏิเสธข้อโต้แย้งตามรัฐธรรมนูญของจำเลย โดยอ้างข้อเท็จจริงว่า แม้ผู้แจ้งเบาะแสจะมีสิทธิยื่นฟ้องและ “ดำเนินคดี” โดยไม่เปิดเผยตัว ภายใต้พระราชบัญญัติ แต่อัยการสูงสุดของรัฐอิลลินอยส์ยังคงมีอำนาจ “ควบคุม” คดีใดๆ ที่ยื่นฟ้องภายใต้กฎหมาย พระราชบัญญัติกำหนดให้อัยการสูงสุดต้องยื่นคำร้อง โดยไม่เปิดเผยตัว และให้เข้าแทรกแซงและดำเนินคดีหลังจากสอบสวนเสร็จแล้ว นอกจากนี้ พระราชบัญญัติยังให้อำนาจอัยการสูงสุดในการยกฟ้องหรือยุติคดี ดังนั้น พระราชบัญญัตินี้จึงไม่ละเมิดอำนาจตามรัฐธรรมนูญของอัยการสูงสุดของรัฐอิลลินอยส์ ศาลตัดสิน
ติดต่อทนายความที่เชี่ยวชาญด้านการแจ้งเบาะแส
หากคุณมีหลักฐานการฉ้อโกงประกันภัยเอกชนในอิลลินอยส์หรือแคลิฟอร์เนีย หรือการฉ้อโกงต่อรัฐบาลกลางหรือโครงการที่ได้รับเงินสนับสนุนจากรัฐบาลกลาง รวมถึงโครงการประกันสุขภาพของรัฐบาลกลาง เช่น Medicaid, Medicare หรือ TRICARE โปรดติดต่อ Mark A. Strauss ซึ่งเป็นทนายความที่มีประสบการณ์ด้านการแจ้งเบาะแส เพื่อขอรับคำปรึกษาฟรีและเป็นความลับ
