El Tribunal sostiene que la legitimación del denunciante en virtud de la Ley de Prevención del Fraude en las Reclamaciones de Seguros -al igual que la Ley federal de Falsas Reclamaciones- no exige que el denunciante qui tam haya sufrido un perjuicio
El Tribunal Supremo de Illinois ha ratificado las disposiciones de la Ley de Prevención del Fraude en las Reclamaciones de Seguros de Illinois relativas a los denunciantes qui tam, confirmando la revocación de una decisión de un tribunal de primera instancia que básicamente las habría eliminado. El tribunal estuvo de acuerdo en que no es necesario que un denunciante haya sufrido daños para ser una "persona interesada" con derecho a presentar una demanda en virtud de la Ley. En cambio, la frase "persona interesada" en el estatuto simplemente se refiere a una parte con información material sobre el fraude de seguros que presenta una demanda qui tam y puede ser elegible para un premio de denunciante, el tribunal sostuvo en el Estado ex rel. Leibowitz v. Family Vision Care, LLC.
Combatir el fraude en los seguros
La Ley de Prevención del Fraude en las Reclamaciones de Seguros de Illinois es uno de los dos programas estatales de denuncia de irregularidades destinados a denunciar y castigar las tramas fraudulentas de las que son víctimas las compañías de seguros privadas. California cuenta con una ley similar. Las disposiciones qui tam de las leyes de Illinois y California permiten a las personas en posesión de pruebas materiales de fraude de seguros convertirse en denunciantes demandando a los defraudadores en nombre del Estado. Los infractores están sujetos a importantes sanciones legales más hasta tres veces el importe de los beneficios del seguro obtenidos fraudulentamente.
Los estatutos prevén importantes indemnizaciones para los denunciantes qui tam en los casos que prosperen, entre el 30% y el 50% de las cantidades recuperadas. Se trata de un poderoso incentivo para que los posibles denunciantes se presenten y denuncien el fraude. Los denunciantes también pueden recuperar de los infractores los honorarios y gastos de sus abogados.
Los estatutos se aplican a todas las categorías de seguros -incluidos los de asistencia sanitaria, automóvil, indemnización de trabajadores y propiedad- y abarcan una amplia gama de conductas fraudulentas, incluidas las declaraciones y omisiones falsas en relación con las reclamaciones de seguros y los incentivos o comisiones ilegales pagados para la obtención de clientes o pacientes asegurados.
Es significativo que los estatutos complementan -no sustituyen- otros recursos estatales. Los infractores siguen estando potencialmente sujetos a enjuiciamiento penal, y las compañías de seguros privadas pueden interponer sus propias demandas civiles contra los infractores para recuperar sus pérdidas.
El tiempo es potencialmente esencial a la hora de presentar una denuncia en virtud de las Leyes de Protección contra el Fraude en las Reclamaciones de Seguros. Los plazos de prescripción aplicables exigen que los denunciantes presenten cualquier demanda en el plazo de tres años desde el descubrimiento de los hechos que constituyen el fraude, con un máximo de ocho años desde que se produjo el fraude al seguro. Y los estatutos sólo permiten recibir una indemnización al primer denunciante, no a los que llegan tarde. Por lo tanto, es importante hablar con un abogado con experiencia en denuncias como Mark A. Strauss tan pronto como sea posible, si usted cree que podría tener una reclamación de denuncia de fraude de seguros.
Similitud con la Ley Federal de Falsas Reclamaciones
En particular, Illinois y California inspiraron sus Leyes de Prevención del Fraude en las Reclamaciones de Seguros en la Ley federal de Falsas Reclamaciones, que permite a las personas en posesión de información sobre fraudes contra el gobierno federal o programas financiados con fondos federales -incluidos los programas federales de seguros y asistencia sanitaria como Medicaid, Medicare y TRICARE- convertirse en denunciantes (a menudo llamados "informadores" qui tam ) presentando demandas qui tam ante los tribunales federales y compartiendo su información con los fiscales federales. La Ley de Reclamaciones Falsas concede a los denunciantes recompensas del 15-30% de las cantidades recuperadas en caso de éxito.
Impugnación de la legitimación y la constitucionalidad
En el caso Family Vision Care, el denunciante alegó que una consulta de optometría y sus propietarios presentaron reclamaciones fraudulentas a una compañía de seguros médicos. Los demandados solicitaron la desestimación por tres motivos. En primer lugar, impugnaron la legitimación activa del denunciante, alegando que los denunciantes qui tam en virtud de la Ley de Prevención del Fraude en las Reclamaciones de Seguros tenían que ser "personas interesadas" en el sentido de haber sufrido un perjuicio derivado del presunto fraude, al igual que la compañía de seguros perjudicada.
A continuación, alegaron que el Estado de Illinois no podía asignar a ciudadanos privados la autoridad para hacer cumplir las leyes contra el fraude criminal cuando el único perjuicio para el Estado era para su soberanía y no los daños monetarios reales.
En tercer lugar, sostenían que interpretar la Ley de prevención del fraude en las reclamaciones de seguros de modo que permitiera a los particulares demandar por infracciones penales de fraude era inconstitucional porque sólo el Fiscal General de Illinois estaba facultado para representar al Estado de Illinois en litigios.
El tribunal de primera instancia desestimó el caso por supuesta falta de legitimación. El Tribunal de Apelación revocó la sentencia y el Tribunal Supremo la confirmó.
El Tribunal Supremo rechaza las impugnaciones y salva las disposiciones Qui Tam
En particular, el Tribunal Supremo sostuvo que "persona interesada" en virtud de la Ley de prevención del fraude en las reclamaciones de seguros de Illinois se refería simplemente a alguien que tiene pruebas materiales e información sobre el fraude de seguros y presenta una demanda qui tam en virtud de la Ley. El Tribunal razonó que la interpretación de los demandados carecía de sentido porque introduciría una limitación en la ley que "prohibiría de hecho las reclamaciones de cualquier persona que no fuera un asegurador que hubiera perdido dinero por una conducta fraudulenta". Esto, según el tribunal, frustraría el objetivo mismo de la ley: prevenir el fraude de seguros incentivando a los denunciantes qui tam (incluidos los empleados de los infractores u otras personas con información privilegiada que de otro modo no tendrían un interés pecuniario en el asunto) a dar un paso al frente y denunciarlo.
El Tribunal Supremo tampoco estuvo de acuerdo con la caracterización que hacían los demandados de la Ley de Prevención del Fraude en las Reclamaciones de Seguros como una cesión indebida a los denunciantes de la potestad del Estado para hacer cumplir las leyes penales. En su lugar, la Ley simplemente asignaba una parte del interés del Estado en las sanciones civiles impuestas a los infractores, lo que era permisible, dijo el Tribunal.
Constitucionalidad de las disposiciones Qui Tam
Por último, el Tribunal rechazó los argumentos constitucionales de los demandados citando el hecho de que -a pesar del derecho de los denunciantes a presentar y "dirigir" casos qui tam en virtud de la Ley- el Fiscal General de Illinois seguía teniendo la facultad de "controlar" cualquier caso presentado en virtud de la ley. La Ley exige que se notifique al Fiscal General cualquier denuncia qui tam y que se le permita intervenir y asumir el enjuiciamiento de la acción tras la investigación. Además, la Ley autoriza al Fiscal General a desestimar o llegar a un acuerdo. Por lo tanto, no usurpa los poderes constitucionales del Fiscal General de Illinois, sostuvo el Tribunal.
Póngase en contacto con un abogado experto en denuncias de irregularidades
Si tiene pruebas de fraude de seguros privados en Illinois o California o de fraude contra el gobierno federal o programas financiados por el gobierno federal -incluidos los programas federales de seguros de salud como Medicaid, Medicare o TRICARE- póngase en contacto con Mark A. Strauss, un abogado experto en denuncias, para una consulta gratuita y confidencial.
