Tòa án cho biết các phán quyết y khoa gây tranh cãi là vấn đề có thể xét xử đối với bồi thẩm đoàn, tạo ra sự chia rẽ trong Tòa án và mở đường cho các khiếu nại tương tự của người tố giác.
Tòa Phúc thẩm vòng ba đã phán quyết rằng phán quyết và ý kiến của bác sĩ có thể được coi là "sai" theo Đạo luật Khiếu nại Sai, bác bỏ yêu cầu "sai sự thật khách quan" của Tòa Phúc thẩm vòng mười một và tạo ra sự chia rẽ của Tòa Phúc thẩm. Tại Hoa Kỳ Trong vụ kiện States v. Care Alternatives , Tòa phúc thẩm liên bang thứ ba phát hiện ra rằng các ý kiến trái ngược nhau của chuyên gia y tế về việc liệu bệnh nhân có "bệnh nan y" theo định nghĩa của Medicare và do đó đủ điều kiện hưởng chế độ chăm sóc cuối đời hay không đã nêu ra một vấn đề có thể xét xử đối với bồi thẩm đoàn về sự gian dối theo Đạo luật khiếu nại gian dối và không đảm bảo bác bỏ phán quyết tóm tắt.
Quyết định này mâu thuẫn với quyết định của Tòa phúc thẩm liên bang khu vực 11 vào năm ngoái trong vụ Hoa Kỳ kiện AseraCare , trong đó tòa án phán quyết rằng lời khai của chuyên gia y khoa không thể chứng minh được sự sai trái của phán quyết lâm sàng về tính đủ điều kiện được chăm sóc tại nhà dưỡng lão vì "một khiếu nại không thể là 'sai' [theo Đạo luật Khiếu nại Sai] nếu phán quyết lâm sàng cơ bản không phản ánh sự sai trái khách quan".
Vụ kiện tố giác của nhân viên cũ
Trong Care Alternatives , hai cựu nhân viên đã mang lại Người tố giác qui tam khiếu nại chống lại một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc tại nhà, cáo buộc nhà cung cấp này chỉ đạo nhân viên làm giả chứng nhận Medicare để phản ánh đủ điều kiện chăm sóc tại nhà khi bệnh nhân thực sự không "bị bệnh nan y". Những người tố giác tìm cách chứng minh sự gian dối trong chứng nhận của nhà cung cấp đối với Medicare thông qua lời khai của một nhân chứng chuyên môn - một bác sĩ đã xem xét hồ sơ bệnh nhân và kết luận rằng một số tiên lượng bệnh nan y là không có căn cứ. Để phản đối, nhà cung cấp đã trình bày lời khai của chính chuyên gia y tế của mình, người không đồng ý và tuyên bố rằng các chứng nhận là phù hợp. Áp dụng tiêu chuẩn "sự gian dối khách quan" của Tòa phúc thẩm liên bang số 11, tòa án quận đã ban hành phán quyết tóm tắt và bác bỏ vụ kiện.
Tòa phúc thẩm vòng ba đã đảo ngược. Tòa án lý luận rằng Quốc hội có ý định kết hợp các nghĩa của luật chung về các thuật ngữ “sai” và “gian lận” theo Đạo luật Khiếu nại Sai, và rằng, theo các định nghĩa của luật chung về các thuật ngữ đó, các ý kiến có thể được coi là “sai” nếu được đưa ra mà không có cơ sở hoặc trái với niềm tin thực sự của người nói. Tòa cũng lưu ý rằng Đạo luật Khiếu nại Sai không chỉ công nhận sự sai lệch về thực tế mà còn công nhận “sự sai lệch về mặt pháp lý”, tức là khi người khiếu nại chứng nhận sai sự tuân thủ một điều luật hoặc quy định mà việc tuân thủ là điều kiện để chính phủ thanh toán. Tòa phúc thẩm vòng ba nhận thấy rằng sự bất đồng giữa các chuyên gia của các bên có thể là bằng chứng về sự sai lệch trên các căn cứ này, tạo ra một vấn đề có thể xét xử để bồi thẩm đoàn giải quyết. Do đó, tòa đã bác bỏ “quy tắc rõ ràng của tòa án quận rằng phán đoán lâm sàng của bác sĩ không thể là 'sai'”.
Quyết định mở ra cánh cửa cho những khiếu nại tương tự
Ngoài ra, Tòa phúc thẩm liên bang thứ ba đã bác bỏ ý kiến cho rằng cách tiếp cận của mình sẽ khiến các nhà cung cấp phải chịu trách nhiệm pháp lý theo Đạo luật khiếu nại sai trái bất cứ khi nào người tố giác có thể tìm được một chuyên gia sẵn sàng không đồng ý với tiên lượng của bác sĩ chứng nhận. Khả năng này, theo tòa, bị hạn chế bởi các yêu cầu về tính khoa học và tính trọng yếu của Đạo luật khiếu nại sai trái mà Tòa án tối cao đã chỉ thị phải được áp dụng "một cách nghiêm ngặt".
Quyết định AseraCare của Tòa phúc thẩm liên bang số 11 đã được giới luật sư bào chữa và ngành chăm sóc sức khỏe hoan nghênh như một chiến thắng vì nó ủng hộ việc bác bỏ các khiếu nại qui tam dựa trên các phán quyết y khoa bị cáo buộc là sai. Hiện tại, ngành chăm sóc sức khỏe đang lo lắng về hậu quả của quyết định của Tòa phúc thẩm liên bang số 3 trong vụ Care Alternatives, và có lý do chính đáng: ít nhất là bên ngoài Tòa phúc thẩm liên bang số 11 – bao gồm Florida, Alabama và Georgia – quyết định này mở ra cánh cửa cho những người tố giác trong ngành chăm sóc sức khỏe theo đuổi các khiếu nại qui tam có khả năng sinh lợi cao liên quan đến các phán quyết y khoa liên quan đến bệnh viện dưỡng lão và các loại hình chăm sóc khác do chính phủ chi trả. Các cách tiếp cận khác nhau của các tòa án khác nhau khiến những người tố giác tiềm năng phải thuê cố vấn giàu kinh nghiệm để điều hướng bối cảnh pháp lý phức tạp trong việc đưa ra các khiếu nại này.
Luật chống gian lận là vũ khí chính chống lại gian lận chăm sóc sức khỏe
Ban đầu được ban hành trong Nội chiến để chống gian lận của các nhà cung cấp cho Quân đội Liên bang, Đạo luật Khiếu nại Sai trái áp đặt trách nhiệm pháp lý đáng kể cho các bên cố tình tính phí quá cao cho các cơ quan chính phủ. Đạo luật này bao gồm các khiếu nại về hoàn trả Medicare và các gian lận chăm sóc sức khỏe khác và là vũ khí quan trọng trong kho vũ khí của chính phủ để trừng phạt và ngăn chặn gian lận và lạm dụng của các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cố tình lừa đảo Medicare và các chương trình chăm sóc sức khỏe khác của chính phủ.
Điều khoản qui tam whistleblower của Đạo luật về khiếu nại gian dối cho phép những cá nhân biết về các hành vi vi phạm được khởi kiện thay mặt cho chính phủ. Những người tố giác thường nhận được khoản tiền thưởng từ 15 đến 30 phần trăm cho bất kỳ khoản tiền thu hồi nào. Đối với năm tài chính 2019, chính phủ báo cáo rằng các khoản giải quyết và phán quyết trong các vụ kiện theo Đạo luật về khiếu nại gian dối đã lên tới 3 tỷ đô la. Hơn 2,1 tỷ đô la trong số tiền đó đến từ các vụ kiện của người tố giác được đệ trình theo các điều khoản qui tam của Đạo luật về khiếu nại gian dối. Phần lớn các khoản tiền thu hồi đó phát sinh từ các vấn đề liên quan đến lĩnh vực chăm sóc sức khỏe.
Liên hệ với Luật sư tố giác có kinh nghiệm
Nếu bạn có thông tin về gian lận trong chăm sóc sức khỏe, hãy liên hệ với luật sư tố giác Mark A. Strauss để được tư vấn miễn phí và bảo mật.
