O Tribunal afirma que as decisões médicas contestadas constituem uma questão suscetível de ser julgada por um júri, criando uma divisão no Circuito e abrindo caminho a queixas semelhantes de denunciantes.
O Tribunal de Recurso do Terceiro Circuito decidiu que os juízos e pareceres de um médico podem ser considerados "falsos" ao abrigo da Lei relativa às Alegações Falsas, rejeitando o requisito de "falsidade objetiva" do Décimo Primeiro Circuito e criando uma divisão no Circuito. Em Estados States v. Care Alternativeso Terceiro Circuito considerou que os pareceres contraditórios de peritos médicos sobre se os doentes estavam "em estado terminal", tal como definido pela Medicare, e, por conseguinte, se eram elegíveis para benefícios de cuidados paliativos, suscitavam uma questão suscetível de ser julgada pelo júri quanto à falsidade ao abrigo da Lei sobre Alegações Falsas e não justificavam o indeferimento por julgamento sumário.
A decisão entra em conflito com a decisão do Décimo Primeiro Circuito do ano passado no processo United States v. AseraCareem que o tribunal decidiu que o testemunho de um perito médico, por si só, não pode provar a falsidade de um juízo clínico sobre a elegibilidade para os cuidados paliativos, porque "um pedido não pode ser 'falso' [ao abrigo da Lei das Alegações Falsas] se o juízo clínico subjacente não refletir uma falsidade objetiva".
Processo de denúncia de ex-empregados
Em Care Alternatives, dois ex-funcionários apresentaramqueixas qui tam contra um prestador de cuidados paliativos, acusando-o de dar instruções aos funcionários para falsificarem certificações da Medicare para refletir a elegibilidade para cuidados paliativos quando os pacientes não estavam realmente "em estado terminal". Os denunciantes tentaram provar a falsidade das certificações do prestador de cuidados de saúde à Medicare através do testemunho de um perito - um médico que analisou os registos dos doentes e concluiu que certos prognósticos de doença terminal eram infundados. Em oposição, o prestador apresentou o testemunho do seu próprio perito médico, que discordou e afirmou que as certificações eram corretas. Adoptando o critério de "falsidade objetiva" do Décimo Primeiro Circuito, o tribunal distrital concedeu um julgamento sumário e arquivou o processo.
O Terceiro Circuito inverteu a decisão. O tribunal argumentou que o Congresso tencionava incorporar os significados de direito comum dos termos "falso" e "fraudulento" na Lei das Alegações Falsas e que, de acordo com as definições de direito comum desses termos, as opiniões podem ser consideradas "falsas" se forem emitidas sem base ou contrárias à verdadeira convicção do orador. Também observou que a Lei das Alegações Falsas reconhece não só a falsidade factual mas também a "falsidade legal", ou seja, quando o requerente certifica falsamente o cumprimento de uma lei ou regulamento cujo cumprimento é uma condição para o pagamento do governo. O Terceiro Circuito considerou que o desacordo entre os peritos das partes pode constituir prova de falsidade por estes motivos, criando uma questão suscetível de ser resolvida pelo júri. Assim, rejeitou a "regra clara do tribunal distrital de que o julgamento clínico de um médico não pode ser 'falso'".
A decisão abre a porta a pedidos de indemnização semelhantes
Além disso, o Terceiro Circuito rejeitou a ideia de que a sua abordagem exporia os prestadores de serviços a uma potencial responsabilidade no âmbito da Lei dos Pedidos de Indemnização falsos sempre que um denunciante conseguisse encontrar um perito disposto a discordar do prognóstico do médico certificador. Esta possibilidade, afirmou, era limitada pelos requisitos de cientismo e materialidade da Lei das Alegações Falsas, que o Supremo Tribunal instruiu que deveriam ser aplicados "rigorosamente".
A decisão do AseraCare do Décimo Primeiro Circuito foi saudada pelos advogados de defesa e pelo sector da saúde como uma vitória, porque apoiava o indeferimento de queixas qui tam baseadas em alegadas sentenças médicas falsas. Agora, o sector dos cuidados de saúde está preocupado com as consequências da decisão do Terceiro Circuito no processo Care Alternatives, e por uma boa razão: pelo menos fora do Décimo Primeiro Circuito - que abrange a Florida, o Alabama e a Geórgia - a decisão abre a porta a que os denunciantes do sector dos cuidados de saúde apresentem queixas qui tam potencialmente muito lucrativas que envolvam sentenças médicas relacionadas com cuidados paliativos e outros tipos de cuidados pagos pelo governo. As abordagens divergentes dos diferentes tribunais fazem com que seja fundamental que os potenciais denunciantes recorram a um advogado experiente para navegar no complexo panorama jurídico da apresentação destas queixas.
O estatuto antifraude é uma arma fundamental contra a fraude no sector da saúde
Originalmente promulgada durante a Guerra Civil para combater a fraude por parte dos fornecedores do Exército da União, a Lei das Alegações Falsas impõe uma responsabilidade substancial às partes que conscientemente cobram a mais às agências governamentais. Abrange os pedidos de reembolso da Medicare e outras fraudes no domínio dos cuidados de saúde e é uma arma fundamental no arsenal do governo para punir e dissuadir a fraude e o abuso por parte dos prestadores de cuidados de saúde que tentam conscientemente defraudar a Medicare e outros programas governamentais de cuidados de saúde.
A disposição qui tam whistleblower da Lei das Reivindicações Falsas permite que indivíduos com conhecimento de violações iniciem acções judiciais em nome do governo. Os denunciantes geralmente recebem prêmios de 15 por cento a 30 por cento de qualquer recuperação. Para o ano fiscal de 2019, o governo informou que os acordos e julgamentos em processos da Lei de Reivindicações Falsas ultrapassaram US $ 3 bilhões. Mais de US $ 2,1 bilhões desse valor vieram de ações judiciais de denunciantes movidas de acordo com as disposições qui tam da Lei de Reivindicações Falsas. A maior parte dessas recuperações decorreu de questões relacionadas com o sector da saúde.
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