ศาลอุทธรณ์เขตที่สามปฏิเสธข้อกำหนด "ความเท็จอย่างชัดแจ้ง" ของศาลอุทธรณ์เขตที่สิบเอ็ดภายใต้พระราชบัญญัติการเรียกร้องเท็จ กฎที่ว่าการตัดสินทางการแพทย์ทางคลินิกสามารถถือเป็น "เท็จ" ได้

ศาลกล่าวว่าคำพิพากษาทางการแพทย์ที่ถูกโต้แย้งนั้นเป็นประเด็นที่สามารถพิจารณาได้โดยคณะลูกขุน ทำให้เกิดความแตกแยกในศาลฎีกา และปูทางไปสู่การเรียกร้องของผู้แจ้งเบาะแสที่คล้ายคลึงกัน

ศาลอุทธรณ์แห่งที่ 3 ได้ตัดสินว่าคำพิพากษาและความเห็นของแพทย์สามารถถือเป็น "เท็จ" ได้ภายใต้พระราชบัญญัติเรียกร้องเท็จ โดยปฏิเสธข้อกำหนด "ความเท็จโดยปราศจากอคติ" ของศาลอุทธรณ์แห่งที่ 11 และก่อให้เกิดความแตกแยกในศาลอุทธรณ์แห่ง สหรัฐอเมริกา กรณี States v. Care Alternatives ศาลอุทธรณ์เขตที่สามพบว่าความเห็นของผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ที่ขัดแย้งกันเกี่ยวกับการที่ผู้ป่วยเป็น "ผู้ป่วยระยะสุดท้าย" ตามที่ Medicare กำหนดไว้และจึงมีสิทธิได้รับผลประโยชน์การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายหรือไม่ ถือเป็นประเด็นที่สามารถพิจารณาคดีได้สำหรับคณะลูกขุนเกี่ยวกับความเท็จภายใต้ False Claims Act และไม่สมควรที่จะยกฟ้องโดยการพิจารณาคดีโดยสรุป

การตัดสินดังกล่าวขัดแย้งกับคำตัดสินของศาลอุทธรณ์แห่งที่ 11 เมื่อปีที่แล้วในคดี United States v. AseraCare ซึ่งศาลได้ตัดสินว่าการให้การเป็นพยานของผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์เพียงอย่างเดียวไม่สามารถพิสูจน์ความเท็จของการตัดสินทางคลินิกเกี่ยวกับความเหมาะสมในการรับการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้ เพราะว่า “คำร้องไม่สามารถเป็น ‘เท็จ’ ได้ [ภายใต้พระราชบัญญัติคำร้องเท็จ] หากการตัดสินทางคลินิกที่เป็นพื้นฐานไม่ได้สะท้อนถึงความเท็จโดยปราศจากอคติ”

การฟ้องร้องผู้แจ้งเบาะแสโดยอดีตพนักงาน

ใน Care Alternatives อดีตพนักงานสองคนได้นำ ผู้แจ้งเบาะแส qui tam ยื่น ฟ้องผู้ให้บริการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย โดยกล่าวหาว่าผู้ให้บริการสั่งให้พนักงานปลอมแปลงใบรับรอง Medicare เพื่อสะท้อนสิทธิ์ในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย ทั้งที่ผู้ป่วยไม่ได้ "ป่วยระยะสุดท้าย" จริงๆ ผู้แจ้งเบาะแสพยายามพิสูจน์ความเท็จของใบรับรองของผู้ให้บริการต่อ Medicare ผ่านคำให้การของผู้เชี่ยวชาญ ซึ่งเป็นแพทย์ที่ตรวจสอบบันทึกของผู้ป่วยและสรุปว่าการพยากรณ์โรคระยะสุดท้ายบางกรณีไม่มีมูลความจริง ผู้ให้บริการคัดค้านโดยนำคำให้การของผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ของตนเองที่ไม่เห็นด้วยและอ้างว่าใบรับรองนั้นเหมาะสม ศาลแขวงได้ใช้มาตรฐาน "ความเท็จโดยปราศจากอคติ" ของศาลอุทธรณ์เขตที่ 11 ตัดสินโดยสรุปและยกฟ้องคดี

ศาลอุทธรณ์แห่งที่สามพลิกคำตัดสิน ศาลให้เหตุผลว่ารัฐสภาตั้งใจที่จะรวมความหมายตามกฎหมายทั่วไปของคำว่า “เท็จ” และ “ฉ้อโกง” ภายใต้พระราชบัญญัติการเรียกร้องเท็จ และภายใต้คำจำกัดความตามกฎหมายทั่วไปของคำเหล่านั้น ความคิดเห็นสามารถถือเป็น “เท็จ” ได้ หากออกโดยไม่มีมูลหรือขัดต่อความเชื่อที่แท้จริงของผู้พูด ศาลยังระบุด้วยว่าพระราชบัญญัติการเรียกร้องเท็จไม่เพียงยอมรับความเท็จในเชิงข้อเท็จจริงเท่านั้น แต่ยังยอมรับ “ความเท็จในทางกฎหมาย” กล่าวคือ เมื่อโจทก์รับรองการปฏิบัติตามกฎหมายหรือระเบียบข้อบังคับที่เป็นเงื่อนไขสำหรับการชำระเงินของรัฐบาลอย่างเท็จ ศาลอุทธรณ์แห่งที่สามพบว่าความขัดแย้งระหว่างผู้เชี่ยวชาญของคู่กรณีอาจเป็นหลักฐานของความเท็จด้วยเหตุผลเหล่านี้ ทำให้เกิดประเด็นที่สามารถพิจารณาได้เพื่อการพิจารณาโดยคณะลูกขุน ดังนั้น ศาลอุทธรณ์จึงปฏิเสธ “กฎเส้นแบ่งชัดเจนของศาลแขวงที่ว่าการตัดสินทางคลินิกของแพทย์ไม่สามารถเป็น ‘เท็จ’ ได้”

การตัดสินใจเปิดประตูสู่การเรียกร้องที่คล้ายกัน

นอกจากนี้ ศาลอุทธรณ์เขตที่สามปฏิเสธแนวคิดที่ว่าแนวทางของศาลจะทำให้ผู้ให้บริการต้องรับผิดตามกฎหมาย False Claims Act ทุกครั้งที่ผู้แจ้งเบาะแสสามารถหาผู้เชี่ยวชาญที่เต็มใจไม่เห็นด้วยกับคำวินิจฉัยของแพทย์ผู้รับรองได้ ศาลอุทธรณ์กล่าวว่าความเป็นไปได้นี้ถูกจำกัดโดยข้อกำหนดด้านวิทยาศาสตร์และสาระสำคัญของกฎหมาย False Claims Act ซึ่งศาลฎีกาได้สั่งการให้บังคับใช้ "อย่างเข้มงวด"

ศาลอุทธรณ์เขตที่ 11 ตัดสินคดี AseraCare ว่าเป็นชัยชนะของ ฝ่ายจำเลย และอุตสาหกรรมการดูแลสุขภาพ เนื่องจากศาลสนับสนุนให้ยกฟ้องคดี qui tam โดยอ้างคำพิพากษาทางการแพทย์ที่เป็นเท็จ ปัจจุบัน อุตสาหกรรมการดูแลสุขภาพกำลังวิตกกังวลเกี่ยวกับผลที่ตามมาของคำตัดสินของศาลอุทธรณ์เขตที่ 3 ในคดี Care Alternatives และด้วยเหตุผลที่ดี อย่างน้อยก็นอกศาลอุทธรณ์เขตที่ 11 ซึ่งครอบคลุมฟลอริดา อลาบามา และจอร์เจีย คำตัดสินดังกล่าวเปิดโอกาสให้ผู้แจ้งเบาะแสในอุตสาหกรรมการดูแลสุขภาพสามารถยื่นฟ้องคดี qui tam ที่อาจทำกำไรได้สูง ซึ่งเกี่ยวข้องกับการตัดสินทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายและการดูแลประเภทอื่นๆ ที่รัฐบาลเป็นผู้จ่าย แนวทางที่แตกต่างกันของศาลแต่ละแห่งทำให้จำเป็นอย่างยิ่งที่ผู้แจ้งเบาะแสที่อาจเกิดขึ้นจะต้องขอ ความช่วยเหลือจากทนายความที่มีประสบการณ์ เพื่อนำทางในการดำเนินการตามกรอบทางกฎหมายที่ซับซ้อนในการยื่นฟ้องคดีเหล่านี้

กฎหมายต่อต้านการฉ้อโกงเป็นอาวุธสำคัญในการต่อต้านการฉ้อโกงด้านการดูแลสุขภาพ

พระราชบัญญัติเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเท็จซึ่งประกาศใช้ในช่วงสงครามกลางเมืองเพื่อปราบปรามการฉ้อโกงโดยซัพพลายเออร์ของกองทัพสหภาพ กำหนดให้บุคคลที่จงใจเรียกเก็บเงินเกินจากหน่วยงานของรัฐต้องรับผิดในจำนวนมาก พระราชบัญญัตินี้ครอบคลุมการเรียกร้อง ค่าสินไหมทดแทนจาก Medicare และการฉ้อโกงด้านการดูแลสุขภาพอื่นๆ และเป็นอาวุธสำคัญในคลังอาวุธของรัฐบาลเพื่อลงโทษและป้องกันการฉ้อโกงและการใช้ในทางที่ผิดโดยผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่จงใจพยายามฉ้อโกง Medicare และโปรแกรมการดูแลสุขภาพอื่นๆ ของรัฐบาล

บทบัญญัติ qui tam whistleblower ของ False Claims Act ให้สิทธิแก่บุคคลที่ทราบถึงการละเมิดในการฟ้องร้องในนามของรัฐบาล โดยทั่วไปแล้ว ผู้แจ้งเบาะแสจะได้รับค่าชดเชย 15 ถึง 30 เปอร์เซ็นต์ของเงินชดเชยใดๆ ก็ตาม สำหรับปีงบประมาณ 2019 รัฐบาลรายงานว่าการยอมความและคำพิพากษาในคดีภายใต้ False Claims Act มีมูลค่าสูงถึง 3 พันล้านดอลลาร์ โดยกว่า 2.1 พันล้านดอลลาร์ของจำนวนเงินดังกล่าวมาจากคดีความของผู้แจ้งเบาะแสที่ยื่นฟ้องภายใต้บทบัญญัติ qui tam ของ False Claims Act เงินชดเชยส่วนใหญ่เกิดจากเรื่องที่เกี่ยวข้องกับภาคส่วนการดูแลสุขภาพ

ติดต่อทนายความที่เชี่ยวชาญด้านการแจ้งเบาะแส

หากคุณมีข้อมูลเกี่ยวกับการฉ้อโกงด้านการดูแลสุขภาพ โปรดติดต่อทนายความผู้แจ้งเบาะแส Mark A. Strauss เพื่อ ขอรับคำปรึกษาฟรีและเป็นความลับ