El Tribunal afirma que los dictámenes médicos controvertidos pueden ser objeto de enjuiciamiento por un jurado, creando una división de circuito y allanando el camino para demandas similares de denunciantes.
El Tribunal de Apelación del Tercer Circuito ha dictaminado que los juicios y opiniones de un médico pueden considerarse "falsos" en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas, rechazando el requisito de "falsedad objetiva" del Undécimo Circuito y creando una división en el Circuito. En Estados Unidos Estados Unidos contra Care Alternativesel Tercer Circuito consideró que las opiniones contradictorias de expertos médicos sobre si los pacientes eran "enfermos terminales" según la definición de Medicare y, por tanto, elegibles para las prestaciones de cuidados paliativos, planteaban una cuestión debatible para el jurado en cuanto a la falsedad en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas y no justificaban la desestimación por juicio sumario.
La decisión entra en conflicto con la adoptada el año pasado por el Undécimo Circuito en el asunto Estados Unidos contra AseraCaredonde el tribunal dictaminó que el testimonio de un experto médico por sí solo no puede demostrar la falsedad de un juicio clínico sobre la elegibilidad de los cuidados paliativos porque "una reclamación no puede ser 'falsa' [según la Ley de Reclamaciones Falsas] si el juicio clínico subyacente no refleja una falsedad objetiva".
Demanda de antiguos empleados por denuncia de irregularidades
En Care Alternatives, dos antiguos empleados presentaron qui tam whistleblower claims against a hospice care provider accusing it of directing employees to falsify Medicare certifications to reflect hospice care eligibility when the patients were not actually "terminally ill". Los denunciantes intentaron demostrar la falsedad de las certificaciones del proveedor a Medicare mediante el testimonio de un testigo experto: un médico que revisó los historiales de los pacientes y concluyó que ciertos pronósticos de enfermedad terminal eran infundados. En oposición, el proveedor presentó el testimonio de su propio perito médico que discrepaba y afirmaba que las certificaciones eran adecuadas. Adoptando el criterio de "falsedad objetiva" del Undécimo Circuito, el tribunal de distrito concedió el juicio sumario y desestimó el caso.
El Tercer Circuito revocó la sentencia. El tribunal razonó que el Congreso pretendía incorporar los significados del derecho anglosajón de los términos "falso" y "fraudulento" a la Ley de Reclamaciones Falsas, y que, con arreglo a las definiciones del derecho anglosajón de esos términos, las opiniones pueden considerarse "falsas" si se emiten sin fundamento o en contra de la verdadera creencia del orador. También señaló que la Ley de Reclamaciones Falsas reconoce no sólo la falsedad de hecho, sino también la "falsedad legal", es decir, cuando el reclamante certifica falsamente el cumplimiento de una ley o reglamento cuyo cumplimiento es condición para el pago por parte del gobierno. El Tercer Circuito consideró que el desacuerdo entre los expertos de las partes puede ser una prueba de falsedad por estos motivos, creando una cuestión debatible para su resolución por el jurado. Por lo tanto, rechazó el tribunal de distrito "regla de línea brillante que el juicio clínico de un médico no puede ser 'falso'".
La decisión abre la puerta a demandas similares
Además, el Tercer Circuito rechazó la idea de que su enfoque expondría a los proveedores a una posible responsabilidad en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas cada vez que un denunciante pudiera encontrar un experto dispuesto a discrepar del pronóstico del médico certificador. Esta posibilidad, dijo, estaba limitada por los requisitos de seriedad y materialidad de la Ley de Reclamaciones Falsas, que el Tribunal Supremo ha ordenado que se apliquen "rigurosamente".
La decisión del Undécimo Circuito en el caso AseraCare había sido acogida por los abogados defensores y el sector sanitario como una victoria porque apoyaba la desestimación de demandas qui tam basadas en sentencias médicas supuestamente falsas. Ahora, la industria de la salud está preocupada por las consecuencias de la decisión del Tercer Circuito en Care Alternatives, y por una buena razón: al menos fuera del Undécimo Circuito -que abarca Florida, Alabama y Georgia- la decisión abre la puerta a que los denunciantes de la industria de la salud presenten demandas qui tam potencialmente muy lucrativas sobre sentencias médicas relacionadas con cuidados paliativos y otros tipos de cuidados pagados por el gobierno. Los enfoques divergentes de los diferentes tribunales hacen que sea fundamental que los posibles denunciantes contraten a un abogado con experiencia para navegar por el complejo panorama jurídico a la hora de presentar estas demandas.
La Ley Antifraude es un arma clave contra el fraude sanitario
Originalmente promulgada durante la Guerra Civil para combatir el fraude de los proveedores del ejército de la Unión, la Ley de Reclamaciones Falsas impone una responsabilidad sustancial a las partes que, a sabiendas, cobran en exceso a las agencias gubernamentales. Abarca las reclamaciones de reembolso de Medicare y otros fraudes sanitarios y es un arma clave en el arsenal del gobierno para castigar y disuadir el fraude y el abuso por parte de los proveedores de atención sanitaria que intentan a sabiendas defraudar a Medicare y otros programas sanitarios gubernamentales.
La disposición de la Ley de Reclamaciones Falsas relativa a los denunciantes de irregularidades (qui tam whistleblower) autoriza a las personas que tengan conocimiento de infracciones a iniciar acciones judiciales en nombre del gobierno. Los denunciantes generalmente reciben indemnizaciones del 15% al 30% de cualquier recuperación. Para el año fiscal 2019, el gobierno informó que los acuerdos y sentencias en demandas de la Ley de Reclamaciones Falsas superaron los $ 3 mil millones. Más de $ 2,1 mil millones de esa cantidad provinieron de demandas de denunciantes presentadas en virtud de las disposiciones qui tam de la Ley de Reclamaciones Falsas. La mayor parte de esas recuperaciones se produjeron en asuntos relacionados con el sector sanitario.
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