Sağlık Hizmetlerinde Dolandırıcılık

ABD Hükümeti'nin sağlık hizmetleri için yaptığı harcamaların toplamı yıllık 1,2 trilyon doların üzerindeyken - GSYİH'nin neredeyse %5'i - sağlık sektöründeki dolandırıcılık ve israfla mücadele Adalet Bakanlığı'nın en önemli önceliğidir. Her yıl, sağlık hizmetleri ile ilgili davalar, Sahte Talepler Yasası davalarının ve geri kazanımlarının büyük bir kısmını oluşturmaktadır. Bu davalar, 2019 yılında Yanlış Talepler Yasası kapsamında geri kazanılan toplam 3 milyar doların 2,6 milyar dolarını oluşturdu - bu rakam, 2 milyar doları aşan dokuzuncu yıl oldu. Sağlık hizmetleri dolandırıcılığı hakkında bilginiz varsa, harekete geçmek için bugün ihbarcı avukatı Mark A. Strauss ile iletişime geçin.

Sağlık Hizmetlerinde Dolandırıcılık Hastalara Zarar Veriyor ve Maliyetleri Yükseltiyor

ABD Hükümeti altı büyük sağlık programına sponsorluk yapmaktadır: Medicaid, Medicare, Eyalet Çocuk Sağlık Sigortası Programı (SCHIP), TRICARE (üniformalı hizmet üyeleri, emekliler ve aileleri için sağlık programı), Gaziler Sağlık İdaresi (VHA) ve Kızılderili Sağlık Hizmeti (IHS).

Bu programlardaki dolandırıcılık, vergi mükellefleri pahasına ülkenin sağlık hizmeti maliyetlerini büyük ölçüde artırmaktadır. Sağlık hizmetleri için harcanan her bir doların üç ila on sentinin dolandırıcılık nedeniyle kaybedildiği tahmin edilmektedir.

Qui tam ihbarcıları tarafından açılan Yanlış Talepler Yasası davaları bu durumla mücadelede önemli bir rol oynamış ve sağlık sektörü genelinde - ilaç ve tıbbi cihaz üreticileri, hastaneler, eczaneler, doktorlar, yönetilen sağlık hizmeti sağlayıcıları, palyatif veya bakımevi bakım kuruluşları, evde sağlık kurumları, vasıflı bakım ve yatılı rehabilitasyon tesisleri ve test laboratuvarları tarafından yapılan sahtekarlıkları ortaya çıkarmıştır.

Özellikle, sağlık sektöründeki dolandırıcılık sadece mali maliyeti nedeniyle değil, aynı zamanda insani sonuçları nedeniyle de özellikle tehlikeli olabilir - bakım kalitesini ciddi şekilde zayıflatabilir ve hastaları zarar görme riskiyle karşı karşıya bırakabilir.

Bu acı gerçek, ilaç üreticilerini opioid krizindeki rollerinden dolayı sorumlu tutan davalarla kanıtlanmıştır. Örneğin, 2019 yılında Insys Therapeutics, doktorları ve pratisyen hemşireleri hastalarına tehlikeli ve yüksek derecede bağımlılık yapan bir Fentanil formülasyonu olan Subsys'i reçete etmeye teşvik etmek için yasadışı komisyonlar ödediği iddialarını çözmek için 195 milyon dolar ödedi. Hükümeti bu korkunç uygulamaların varlığı konusunda uyaran ihbarcılar, Yanlış Talepler Yasası kapsamında on milyonlarca dolar ödül aldı.

En Yaygın Yasadışı ve Hileli Sağlık Hizmetleri Uygulamaları

Sağlık hizmetleri dolandırıcılığı, en yaygın olanları da dahil olmak üzere çok çeşitli yasadışı uygulamaları içerir:

Tıbbi açıdan gereksiz tedaviler, prosedürler, testler veya ekipman için faturalandırma.
Gerçekte sağlanmayan hizmetler veya ürünler için faturalandırma.
Söz konusu prosedür grubu için tek bir kapsamlı faturalandırma kodu mevcutken birden fazla kod altında faturalandırmayı içeren ayrıştırma veya "patlayan" ücretler.
Hastanın daha ciddi bir teşhisi olduğunu veya gerçekte olduğundan daha pahalı veya karmaşık hizmetler veya prosedürler gerektirdiğini gösteren faturalandırma kodlarının kullanılmasını içeren yukarı kodlama.
Sağlık programı kapsamında tıbbi hizmet almaya uygun olmayan hastaların tedavisi için faturalandırma.
Tıbbi hizmet sunan personelin niteliklerini veya türünü yanlış beyan etmek.
İzin verilmeyen maliyetler için faturalandırma.
Yönetilen bakım kuruluşunun (MCO) genel ve idari maliyetlerinin şişirilmesi.
Fazla ödemelerin bildirilmemesi ve iade edilmemesi.
Bir ilacın veya tıbbi cihazın yanlış veya yanıltıcı iddialarla pazarlanması.
Bir sağlayıcı veya sağlık kuruluşunun, Katılım Koşulları (CoPs), Teminat Koşulları (CfCs) veya Katılım Anlaşmasının şartları da dahil olmak üzere, sağlayıcı statüsünü korumak için ilgili gerekliliklere uygun olarak faaliyet gösterdiğini yanlış bir şekilde onaylamak.
Kullanılmış ürünler tedarik edilirken yeni ekipman için faturalandırma.
Evde sağlık hizmeti faydalanıcısının "eve bağlı" statüsünü veya vasıflı hizmetlere olan ihtiyacını tahrif etmek.
Bir sağlık hizmeti sağlayıcısının aykırı değer ödemeleri için yeterliliğinde sahtecilik yapmak.
FDA tarafından onaylanmamış kullanımlar için ilaçların veya tıbbi cihazların tanıtımını içeren endikasyon dışı pazarlama.
İlaç üretiminde FDA'nın Mevcut İyi Üretim Uygulamaları (CGMP) yönetmeliklerine uygunluğun sahte olarak belgelendirilmesi.
Gerçekte tasarım, malzeme veya bileşenlerde önemli değişiklikler olduğu halde, bir tıbbi cihazın ürünün FDA'ya yapılan Premarket Approval (PMA) veya 510-K başvurularına uygun olarak üretildiğini yanlış bir şekilde beyan etmek.
Klinik araştırma verilerinin manipüle edilmesi, tahrif edilmesi veya yanlış sunulması.

Dolandırıcılık onların oyunu.
Dürüstlük ise sizin.

Şimdi Arayın veya Mesaj Atın

Kazanmadığımız Sürece Ücret Yok!

Bize E-posta Göndermek İçin Buraya Tıklayın

Yasadışı Yönlendirmelere Dayalı Sağlık Hizmetleri İhbar Davaları

Sağlık sektöründeki potansiyel ihbarcıların dikkat etmesi gereken bir diğer ciddi suiistimal de hastaların ve tıbbi işlerin yasa dışı olarak yönlendirilmesidir - özellikle de Anti-Kickback Statüsü (AKS) veya Doktorların Kendi Kendini Yönlendirme Yasası (Stark Yasası) ihlal edilerek işlerin yönlendirilmesinden kaynaklanan tıbbi hizmetler veya ürünler için federal sağlık programlarının faturalandırılması.

Kongre, mali teşviklerin tıbbi karar alma sürecini yozlaştırarak israfa, suistimale ve tıbbi kaynakların aşırı kullanımına yol açacağından korktuğu için Anti-Kickback Statüsünü ve Stark Yasasını yürürlüğe koymuştur. Anti-Kickback Statüsü ve Stark Yasası ihlallerini içeren davalar, Sahte Talepler Yasası davalarının önemli bir bölümünü oluşturmaktadır.

Anti-Kickback Statüsü, sağlık hizmetleri sektöründeki aktörlerin, hastaların veya işlerin yönlendirilmesi için başka bir tarafı etkilemek, teşvik etmek veya telafi etmek için komisyon veya "ücret" - "değerli herhangi bir şeyi" içerecek şekilde geniş bir şekilde tanımlanmıştır - ödemesini veya almasını yasaklamaktadır.

Özellikle, Anti-Kickback Statüsü kapsamındaki "değerli herhangi bir şey" ifadesi yalnızca iş yönlendirmeleri için yapılan doğrudan ödemeleri kapsamaz - örneğin, alıcının gelirlerinin bir yüzdesi karşılığında iş yönlendirme anlaşması.

Daha ziyade, örtülü ücretlendirme anlamına gelen dolaylı, gizli veya ayni yardımları da kapsar. Bu tür gizli komisyonlara örnek olarak ücretsiz veya pazarın altında hizmetler veya ofis alanı veya ekipman kiralamaları, haksız indirimler, direktörlükler veya diğer roller veya pozisyonlar için aşırı tazminat, otel konaklamaları, geziler, eğlence, yemekler, ek ödemelerden feragat ve sözde konuşmacı ücretleri veya onur ücretleri verilebilir.

Esasen, federal hükümet tarafından geri ödenen tıbbi hizmetlerin veya kalemlerin yönlendirilmesi için bir tarafı teşvik etmek veya ödüllendirmek için yapılan herhangi bir düzenleme, Anti-Kickback Statüsünü ihlal edebilir ve bir Sahte Talepler Yasası davasının temelini oluşturabilir. Ve hem geri ödemeyi yapan hem de geri ödemeyi alan kişi qui tam davasında sorumlu tutulabilir.

Doktorların Kendi Kendini Yönlendirme Yasası (genellikle Stark Yasası olarak bilinir), doktorların hastaları doktorun veya yakın bir aile üyesinin mali ilişkisinin olduğu ticari kuruluşlara yönlendirmesini yasaklar. Stark Yasasını ihlal eden yasa dışı kendi kendine yönlendirmeler genellikle laboratuvar, tedavi veya teşhis hizmetleri veya ortez veya protez gibi malzeme veya ekipmanları içerir.

Bir devlet sağlık programına karşı dolandırıcılık yapıldığını biliyorsanız, ücretsiz ve gizli bir danışmanlık için bize ulaşın.

Sağlık Hizmetlerinde Dolandırıcılık