Ban quản lý gây áp lực buộc nhân viên phải tăng mức hoàn trả của Medicare bằng cách “tăng mã” và “tăng dần”.
Tòa Phúc thẩm Liên bang Khu vực 7 đã ra phán quyết rằng các thỏa thuận với bên tài trợ tố tụng thứ ba không tước đi "quyền" pháp lý của người tố giác để theo đuổi các khiếu nại của cô ấy theo Đạo luật Khiếu nại Sai trái. Tòa cũng giữ nguyên phán quyết bồi thẩm đoàn trị giá 255 triệu đô la về gian lận Medicare đối với hai cơ sở điều dưỡng lành nghề ở Florida nơi người tố giác làm việc và các công ty quản lý điều hành các cơ sở này.
Phán quyết của tòa án trong vụ Ruckh v. Salus Rehabilitation được coi là một chiến thắng quan trọng cho những người tố giác. Các luật sư bào chữa trong ngành chăm sóc sức khỏe đang lo lắng về những hậu quả tiềm tàng của nó .
Thỏa thuận tài trợ kiện tụng được phép
Các thỏa thuận tài trợ tố tụng – thường là hoàn toàn hợp pháp – liên quan đến việc nguyên đơn bán hoặc chuyển nhượng một phần tiền thu hồi tài chính dự kiến của họ từ vụ kiện để đổi lấy khoản thanh toán trả trước để trang trải chi phí tố tụng hoặc chi phí cá nhân trong thời gian chờ xử lý vụ kiện. Trong vụ Ruckh , người tố giác, một y tá đã đăng ký, đã ký một thỏa thuận tài trợ tố tụng chuyển nhượng ít hơn 4% số tiền thu hồi dự kiến của cô.
Đưa ra một lập luận mới, các bị đơn khẳng định rằng điều này khiến người tố giác không đủ tư cách tiếp tục theo đuổi vụ kiện của mình vì cô ấy được cho là không còn "quyền hạn". Cụ thể, họ lập luận rằng ngay từ đầu, người tố giác chỉ có quyền đưa ra khiếu nại theo Đạo luật Khiếu nại Sai trái vì theo luật định, trên thực tế, chính phủ đã "giao" một phần khiếu nại cho người tố giác và không có điều gì trong luật định cho phép người tố giác chuyển nhượng lại những quyền đó.
Tòa án đã bác bỏ điều này. Tòa án lý luận rằng thỏa thuận tài trợ không phải là một "giao dịch hoàn chỉnh" có khả năng gây ra vấn đề đối với các khiếu nại của người tố giác vì nó chỉ liên quan đến một tỷ lệ nhỏ trong số tiền thu được từ vụ kiện tụng dự kiến của cô ấy, và do đó, cô ấy vẫn giữ được "lợi ích đủ" trong kết quả của vụ kiện. Thỏa thuận cũng nêu rõ rằng bên tài trợ "không có quyền lực để tác động hoặc kiểm soát" vụ kiện mà người tố giác vẫn giữ thẩm quyền độc quyền. Ngoài ra, tòa án thấy rằng không có điều gì trong Đạo luật về khiếu nại gian dối cấm người kể lại chuyển nhượng số tiền thu được từ các khiếu nại của họ.
Quyết định này là tin tốt cho những người tố giác muốn kiếm tiền từ khiếu nại của họ bằng cách nhận tiền mặt ngay lập tức mà không cần phải chờ đợi vụ án của họ kết thúc. Những người vận động hành lang kinh doanh và luật sư bào chữa không hài lòng khi cho rằng việc cho phép tài trợ tố tụng cho các vụ án theo Đạo luật Khiếu nại Sai sẽ dẫn đến sự gia tăng các vụ kiện qui tam không có giá trị. Tất nhiên, lập luận này không có ý nghĩa gì: các nhà tài chính thông minh không có khả năng đầu tư vào các vụ án yếu kém.
Đáng chú ý, luật sư của người tố giác tại Ruckh đã tiết lộ sự tồn tại của thỏa thuận tài trợ tố tụng. Bộ Tư pháp đang xem xét việc bắt buộc phải tiết lộ như vậy , theo sự thúc giục của những người vận động hành lang trong ngành.
Người tố giác đã chứng minh những tuyên bố “Upcoding” và “Ramping” của cô ấy
Tòa án cũng khẳng định phán quyết trị giá 255 triệu đô la của bồi thẩm đoàn về gian lận Medicare , phát hiện ra rằng lời khai của nhân chứng chuyên môn của người tố giác, một y tá đã đăng ký, đã xác định rằng các cơ sở điều dưỡng lành nghề thực sự đã tham gia vào hai hoạt động bất hợp pháp - "tăng mã" và "tăng dần". "Tăng mã" liên quan đến việc sử dụng mã thanh toán không chính xác - phản ánh các chẩn đoán hoặc thủ thuật tốn kém hơn hiện có - để thổi phồng khoản hoàn trả chăm sóc sức khỏe. "Tăng dần" liên quan đến việc tăng thời gian cho các liệu pháp có thể thanh toán trùng với "thời gian tham chiếu đánh giá" của Medicare, do đó cũng làm tăng khoản hoàn trả.
Bị cáo đã khẳng định rằng số tiền hoàn trả tăng cao chỉ là do "lỗi hành chính" và "lỗi lưu trữ hồ sơ" nhưng tòa án nhận thấy bồi thẩm đoàn đã bác bỏ những lời giải thích đó vì cho rằng chúng không hợp lý.
Công ty quản lý chịu trách nhiệm “gây ra” những khiếu nại sai sự thật
Tòa án cũng giữ nguyên phán quyết chống lại công ty quản lý doanh nghiệp điều hành các cơ sở điều dưỡng lành nghề, không chỉ riêng các cơ sở. Cụ thể, tòa án thấy rằng công ty quản lý thường xuyên gây sức ép buộc nhân viên cơ sở tham gia vào việc tăng mã và tăng giá bất hợp pháp và chỉ trích và khiển trách những nhân viên chống lại. Tòa án cho rằng điều này thỏa mãn điều khoản của Đạo luật về khiếu nại sai trái áp đặt trách nhiệm pháp lý đối với những người "gây ra" khiếu nại sai trái để được thanh toán cho chính phủ.
Lấy mẫu thống kê được phép để tính toán thiệt hại
Đáng chú ý là tòa án đã cho phép lấy mẫu thống kê và ngoại suy – các phương pháp thường bị bị đơn phản đối – để xác định thiệt hại trong Ruckh . Nhân chứng chuyên môn của người tố giác đã làm chứng rằng bà đã kiểm toán một mẫu gồm 300 yêu cầu bồi thường Medicare mà các cơ sở đã nộp và phát hiện ra rằng khoảng một phần ba trong số đó bị ảnh hưởng bởi việc mã hóa tăng hoặc tăng dần. Dựa trên đó, tòa án đã khẳng định thiệt hại là hơn 85 triệu đô la. Điều này có nghĩa là trách nhiệm vượt quá 255 triệu đô la sau khi "gấp ba" và lãi suất. Đạo luật về yêu cầu bồi thường sai trái áp dụng mức bồi thường gấp ba (3x) ngoài các hình phạt đáng kể đối với những người vi phạm.
Số tiền mà người tố giác sẽ nhận được như một phần thưởng trong vụ Ruckh , vẫn chưa được xác định, sẽ là đáng kể. Người tố giác thường được hưởng phần thưởng là 15-30% số tiền thu hồi được. Trong vụ Ruckh , người tố giác sẽ nhận được phần thưởng ở mức cao hơn trong phạm vi phần trăm vì chính phủ đã từ chối can thiệp vào vụ án và người tố giác cùng các luật sư của cô đã tự mình cố gắng thành công.
Liên hệ với Luật sư tố giác
Nếu bạn có bằng chứng về gian lận liên quan đến Medicare hoặc chương trình chăm sóc sức khỏe liên bang hoặc tiểu bang khác và muốn nói chuyện với luật sư chuyên về gian lận Medicare , hãy liên hệ với Mark A. Strauss để được tư vấn miễn phí và bảo mật.
