Yönetim, personele Medicare geri ödemelerini "yukarı kodlama" ve "artırma" yoluyla şişirmeleri için baskı yapmıştır.
Yedinci Daire Temyiz Mahkemesi, üçüncü taraf bir dava fonlayıcısıyla yapılan anlaşmaların, bir ihbarcıyı Sahte İddialar Yasası kapsamındaki iddialarını takip etmek için yasal "ayakta durmaktan" mahrum bırakmadığına karar verdi. Mahkeme ayrıca, ihbarcının çalıştığı Florida'daki iki nitelikli bakım tesisi ve bu tesisleri işleten yönetim firmaları aleyhine Medicare dolandırıcılığı nedeniyle verilen 255 milyon dolarlık jüri kararını da onadı.
Mahkemenin kararı Ruckh - Salus Rehabilitasyon ihbarcılar için önemli bir zafer sayılıyor. Sağlık sektörü savunma avukatları ise bu kararın olası sonuçlarından endişe duyuyor.
Dava Finansmanı Sözleşmesine İzin Verilebilir
Genellikle tamamen yasal olan dava finansmanı düzenlemeleri, bir davacının dava süresince dava veya kişisel masraflarını karşılamak için peşin bir ödeme karşılığında bir davadan beklenen mali iyileşmesinin bir kısmını satmasını veya devretmesini içerir. Ruckh davasında, kayıtlı bir hemşire olan ihbarcı, beklenen kazancının %4'ünden daha azını temlik ederek bir dava finansmanı anlaşması yapmıştır.
Yeni bir argüman ortaya koyan davalılar, bu durumun ihbarcıyı davasını sürdürmekten alıkoyduğunu çünkü artık "ayakta duramadığını" ileri sürdüler. Özellikle, ihbarcıların Sahte İddialar Yasası kapsamında dava açmak için sadece ilk etapta ayakta durduklarını, çünkü tüzük uyarınca hükümetin aslında iddianın bir kısmını ihbarcıya "devrettiğini" ve tüzükteki hiçbir şeyin ihbarcıların bu hakları yeniden devretmesine izin vermediğini savundular.
Mahkeme bunu reddetmiştir. Mahkeme, finansman düzenlemesinin ihbarcının taleplerinin potansiyel olarak sorunlu bir şekilde "tamamen devredilmesi" anlamına gelmediğini, çünkü beklenen dava gelirlerinin yalnızca küçük bir yüzdesini içerdiğini ve dolayısıyla davanın sonucuna ilişkin "yeterli bir menfaati" koruduğunu belirtti. Anlaşma ayrıca fon sağlayıcının, ihbarcının münhasır yetkiye sahip olduğu davayı "etkileme veya kontrol etme gücüne sahip olmadığını" açıkça belirtmiştir. Buna ek olarak, mahkeme Yanlış Talepler Yasası'ndaki hiçbir hükmün ihbarcıların taleplerinden elde ettikleri gelirleri devretmelerini yasaklamadığını tespit etmiştir.
Bu karar, davalarının sonuçlanmasını beklemek zorunda kalmadan hemen nakit para alarak taleplerini paraya çevirmek isteyebilecek ihbarcılar için iyi bir haber. Yanlış İddialar Yasası davaları için dava finansmanına izin verilmesinin liyakatten yoksun qui tam davalarının çoğalmasına yol açacağını iddia eden iş dünyası lobicileri ve savunma avukatları ise mutsuz. Elbette bu argümanın hiçbir anlamı yoktur: bilgili finansörlerin zayıf davalara yatırım yapması pek olası değildir.
Özellikle, Ruckh davasında ihbarcının avukatı dava finansmanı anlaşmasının varlığını ifşa etmiştir. Adalet Bakanlığı, endüstri lobicilerinin ısrarları üzerine bu tür açıklamaları zorunlu hale getirmeyi düşünüyor.
İhbarcı "Upcoding" ve "Ramping" İddialarını Kanıtladı
Mahkeme ayrıca jürinin Medicare dolandırıcılığı için verdiği 255 milyon dolarlık kararı da onaylayarak, ihbarcının uzman tanığı olan kayıtlı bir hemşirenin ifadesinin, vasıflı bakım tesislerinin aslında iki yasadışı uygulamaya - "yukarı kodlama" ve "rampa" - giriştiğini ortaya koyduğunu tespit etti. "Yukarı kodlama", sağlık hizmetleri geri ödemelerini şişirmek için var olandan daha maliyetli tanıları veya prosedürleri yansıtan yanlış faturalandırma kodlarının kullanılmasını içerir. "Ramping", faturalandırılabilir tedavilerdeki artışların Medicare "değerlendirme referans dönemleri" ile aynı zamana denk getirilmesini ve böylece geri ödemelerin aynı şekilde şişirilmesini içerir.
Davalılar, şişirilmiş geri ödemelerin yalnızca "büro hataları" ve "kayıt tutma hatalarından" kaynaklandığını ileri sürmüşler, ancak mahkeme jürinin bu açıklamaları makul bir şekilde reddettiğini tespit etmiştir.
Yönetim Firması Sahte İddialara "Sebep Olmaktan" Sorumludur
Mahkeme ayrıca, sadece tesislerin değil, vasıflı bakım tesislerini işleten kurumsal yönetim şirketine karşı verilen kararı da onamıştır. Mahkeme özellikle, yönetim şirketinin tesis çalışanlarına rutin olarak yasadışı kodlama ve rampalama yapmaları için baskı yaptığını ve direnen çalışanları eleştirip azarladığını tespit etti. Mahkeme bu durumun, Sahte Talepler Yasasının, devlete ödeme yapılması için sahte taleplerin sunulmasına "neden olanlara" sorumluluk yükleyen maddesini karşıladığına karar verdi.
Zararların Hesaplanmasında İzin Verilen İstatistiksel Örnekleme
Ruckh davasında mahkeme, davalıların sıklıkla itiraz ettiği yöntemler olan istatistiksel örnekleme ve ekstrapolasyon yöntemlerinin zararın tespiti için kullanılmasına izin vermiştir. İhbarcının uzman tanığı, tesislerin sunduğu 300 Medicare talebinin bir örneğini denetlediğini ve bunların yaklaşık üçte birinin yukarı kodlama veya rampalama nedeniyle kusurlu olduğunu tespit ettiğini ifade etmiştir. Buna dayanarak mahkeme 85 milyon dolardan fazla tazminatı onayladı. Bu, "üç katına çıkarma" ve faizden sonra 255 milyon doları aşan bir sorumluluk anlamına geliyordu. Yanlış Talepler Yasası, ihlalde bulunanlara önemli cezaların yanı sıra üç kat (3x) tazminat da öngörmektedir.
Henüz belirlenmemiş olan Ruckh davasında ihbarcının ödül olarak alacağı miktarın önemli olması beklenmektedir. İhbarcılar genellikle geri kazanımın %15-30'u oranında ödül alma hakkına sahiptir. Ruckh davasında ihbarcı, hükümetin davaya müdahil olmayı reddetmesi ve ihbarcı ile avukatlarının davayı kendi başlarına başarılı bir şekilde yürütmeleri nedeniyle yüzde aralığının üst sınırında bir ödül almaya hak kazanmıştır.
Bir İhbarcı Avukatla İletişime Geçin
Medicare veya başka bir federal veya eyalet sağlık programına karşı dolandırıcılık yaptığınıza dair kanıtınız varsa ve yetenekli bir Medicare dolandırıcılık avukatıyla görüşmek istiyorsanız, ücretsiz ve gizli bir danışma için Mark A. Strauss'a ulaşın.
