การฉ้อโกงด้านการดูแลสุขภาพ

การฉ้อโกงด้านการดูแลสุขภาพเกี่ยวข้องกับการปฏิบัติที่ผิดกฎหมายมากมาย โดยที่แพร่หลายที่สุด ได้แก่:

• การเรียกเก็บเงินสำหรับการรักษา ขั้นตอน การทดสอบ หรืออุปกรณ์ที่ไม่จำเป็นทางการแพทย์
• การเรียกเก็บเงินสำหรับบริการหรือรายการที่ไม่ได้ให้มาตามจริง
• การแยกรายการหรือค่าใช้จ่ายแบบ "ระเบิด" ซึ่งประกอบด้วยการเรียกเก็บเงินภายใต้รหัสหลายรหัสเมื่อมีรหัสการเรียกเก็บเงินที่ครอบคลุมหนึ่งรหัสสำหรับกลุ่มของขั้นตอนที่เกี่ยวข้อง
• การอัปโค้ดซึ่งเกี่ยวข้องกับการใช้โค้ดเรียกเก็บเงินที่ระบุว่าผู้ป่วยมีการวินิจฉัยที่ร้ายแรงกว่าหรือต้องได้รับบริการหรือขั้นตอนที่มีราคาแพงหรือซับซ้อนกว่าที่เป็นจริง
• การเรียกเก็บเงินค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยที่ไม่ได้รับสิทธิ์รับบริการทางการแพทย์ตามโครงการสุขภาพ
• การบิดเบือนข้อมูลคุณสมบัติหรือประเภทของบุคลากรที่ให้บริการทางการแพทย์
• การเรียกเก็บเงินสำหรับต้นทุนที่ไม่สามารถอนุญาตได้
• การเพิ่มค่าใช้จ่ายด้านทั่วไปและการบริหารขององค์กรดูแลจัดการ (MCO)
• การไม่รายงานและส่งคืนการชำระเงินเกิน
• การทำการตลาดยาหรืออุปกรณ์ทางการแพทย์ด้วยการกล่าวอ้างอันเป็นเท็จหรือทำให้เข้าใจผิด
• การรับรองอันเป็นเท็จว่าผู้ให้บริการหรือองค์กรด้านการดูแลสุขภาพดำเนินการตามข้อกำหนดที่เกี่ยวข้องเพื่อรักษาสถานะผู้ให้บริการของตน รวมถึงเงื่อนไขการมีส่วนร่วม (CoPs) เงื่อนไขความครอบคลุม (CfCs) หรือข้อกำหนดของข้อตกลงการมีส่วนร่วม
• การเรียกเก็บเงินสำหรับอุปกรณ์ใหม่เมื่อจัดหาสิ่งของที่ใช้งานแล้ว
• การปลอมแปลงสถานะ “ติดบ้าน” ของผู้รับประโยชน์จากการดูแลสุขภาพที่บ้าน หรือความต้องการบริการที่มีทักษะ
• การปลอมแปลงคุณสมบัติของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพสำหรับการชำระเงินที่ผิดปกติ
• การตลาดนอกฉลาก ซึ่งประกอบด้วยการส่งเสริมยาหรืออุปกรณ์การแพทย์สำหรับการใช้งานที่ไม่ได้รับการอนุมัติจาก อย.
• รับรองความสอดคล้องกับข้อกำหนดแนวทางปฏิบัติที่ดีในการผลิตปัจจุบัน (CGMP) ของ FDA อย่างเท็จในการผลิตยา
• การนำเสนออันเป็นเท็จว่าอุปกรณ์ทางการแพทย์ได้รับการผลิตขึ้นตามใบรับรองก่อนนำเข้าสู่ตลาด (PMA) ของผลิตภัณฑ์ หรือแบบฟอร์ม 510-K ที่ส่งให้กับ FDA ในขณะที่ในความเป็นจริงแล้วมีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญในด้านการออกแบบ วัสดุ หรือส่วนประกอบ
• การจัดการ ปลอมแปลง หรือนำเสนอข้อมูลการทดลองทางคลินิกที่ไม่ถูกต้อง