ฝ่ายบริหารกดดันพนักงานให้เพิ่มการคืนเงิน Medicare โดยการ "เพิ่มรหัส" และ "เพิ่มระดับ"
ศาลอุทธรณ์แห่งที่ 7 ได้ตัดสินว่าข้อตกลงกับผู้ให้ทุนสนับสนุนการดำเนินคดีจากบุคคลภายนอกไม่ได้ทำให้ผู้แจ้งเบาะแสสูญเสีย "สถานะทางกฎหมาย" ในการดำเนินคดีตามพระราชบัญญัติการเรียกร้องเท็จ นอกจากนี้ ศาลยังยืนยันคำตัดสินของคณะลูกขุนให้จ่ายเงิน 255 ล้านเหรียญสหรัฐฯ ในข้อหาฉ้อโกง Medicare ต่อสถานดูแลผู้สูงอายุ 2 แห่งในฟลอริดาที่ผู้แจ้งเบาะแสทำงานอยู่และบริษัทจัดการที่ดำเนินการสถานดูแลเหล่านั้น
คำตัดสินของศาลใน คดี Ruckh v. Salus Rehabilitation ถือเป็นชัยชนะครั้งสำคัญของผู้แจ้งเบาะแส ทนายความด้านการป้องกันในอุตสาหกรรมการดูแลสุขภาพกำลัง วิตกกังวลเกี่ยวกับผลที่ตามมาที่อาจเกิดขึ้น
ข้อตกลงการระดมทุนเพื่อการดำเนินคดีได้รับอนุญาต
ข้อตกลงการจัดหาเงินทุนเพื่อการดำเนินคดี ซึ่งโดยทั่วไปแล้วถูกต้องตามกฎหมาย เกี่ยวข้องกับการที่โจทก์ขายหรือมอบส่วนหนึ่งของเงินที่คาดว่าจะได้รับคืนจากการฟ้องร้องเพื่อแลกกับการชำระเงินล่วงหน้าเพื่อครอบคลุมค่าใช้จ่ายสำหรับการดำเนินคดีหรือค่าใช้จ่ายส่วนตัวระหว่างที่คดีอยู่ระหว่างการพิจารณา ในกรณีของ Ruckh ผู้แจ้งเบาะแส ซึ่งเป็นพยาบาลวิชาชีพ ได้ตกลงจัดหาเงินทุนเพื่อการดำเนินคดี โดยมอบเงินน้อยกว่า 4% ของเงินที่คาดว่าจะได้รับคืน
จำเลยได้โต้แย้งในประเด็นใหม่ โดยอ้างว่าการกระทำดังกล่าวทำให้ผู้แจ้งเบาะแสไม่สามารถดำเนินคดีต่อไปได้ เนื่องจากเธอไม่มี “สิทธิในการฟ้องร้อง” อีกต่อไป โดยเฉพาะอย่างยิ่ง พวกเขาโต้แย้งว่าผู้แจ้งเบาะแสมีสิทธิในการฟ้องร้องภายใต้ พระราชบัญญัติการเรียกร้องเท็จ เท่านั้น เนื่องจากภายใต้กฎหมาย รัฐบาลได้ “มอบหมาย” ส่วนหนึ่งของการเรียกร้องให้แก่ผู้แจ้งเบาะแส และไม่มีสิ่งใดในกฎหมายที่อนุญาตให้ผู้แจ้งเบาะแสโอนสิทธิเหล่านั้นอีกครั้ง
ศาลปฏิเสธข้อกล่าวหาดังกล่าว โดยให้เหตุผลว่าการจัดเตรียมเงินทุนไม่ถือเป็นการ "โอนสิทธิ์ทั้งหมด" ที่อาจก่อให้เกิดปัญหาในการเรียกร้องของผู้แจ้งเบาะแส เนื่องจากเกี่ยวข้องกับรายได้จากการดำเนินคดีที่คาดว่าจะได้รับเพียงเล็กน้อยเท่านั้น ดังนั้น เธอจึงยังคงมี "ผลประโยชน์เพียงพอ" ในผลของคดีความ การจัดเตรียมดังกล่าวยังระบุอย่างชัดเจนว่าผู้ให้ทุนไม่มี "อำนาจที่จะมีอิทธิพลหรือควบคุม" คดีความที่ผู้แจ้งเบาะแสมีอำนาจแต่เพียงผู้เดียว นอกจากนี้ ศาลยังพบว่าไม่มีสิ่งใดในพระราชบัญญัติการเรียกร้องเท็จที่ห้ามไม่ให้ผู้แจ้งเบาะแสโอนสิทธิ์รายได้จากการเรียกร้องของตน
การตัดสินใจครั้งนี้ถือเป็นข่าวดีสำหรับผู้แจ้งเบาะแสที่ต้องการหารายได้จากการเรียกร้องค่าเสียหายโดยรับเงินสดทันทีโดยไม่ต้องรอให้คดีของตนสิ้นสุดลง ผู้มีอิทธิพลทางธุรกิจและทนายความฝ่ายจำเลยที่อ้างว่าการอนุญาตให้มีเงินทุนสนับสนุนการดำเนินคดีสำหรับคดีตามกฎหมาย False Claims Act จะทำให้เกิดคดีฟ้องร้องที่ไม่มีมูลความจริงเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ แน่นอน ว่าข้อโต้แย้งนี้ไม่สมเหตุสมผล เนื่องจากนักการเงินที่ชาญฉลาดไม่น่าจะลงทุนในคดีที่อ่อนแอ
ที่น่าสังเกตคือ ทนายความของผู้แจ้งเบาะแสใน คดี Ruckh เปิดเผยถึงการมีอยู่ของข้อตกลงการจัดหาเงินทุนสำหรับการดำเนินคดี กระทรวงยุติธรรมกำลังพิจารณา ให้การเปิดเผยข้อมูลดังกล่าวเป็นข้อบังคับ โดยได้รับการสนับสนุนจากกลุ่มล็อบบี้ในอุตสาหกรรม
ผู้แจ้งเบาะแสได้พิสูจน์ข้อเรียกร้อง "การอัปโค้ด" และ "การเพิ่มระดับ" ของเธอแล้ว
ศาลยังยืนยันคำตัดสินของคณะลูกขุนที่ตัดสินให้จ่ายเงิน 255 ล้านเหรียญสหรัฐฯ ในกรณี ฉ้อโกง Medicare โดยพบว่าคำให้การของผู้เชี่ยวชาญที่เป็นพยาบาลวิชาชีพของผู้แจ้งเบาะแส ระบุว่าสถานพยาบาลที่มีทักษะได้กระทำการที่ผิดกฎหมาย 2 ประการ คือ “การอัปโค้ด” และ “การเพิ่มค่ารักษาพยาบาล” “การเพิ่มค่ารักษาพยาบาล” เกี่ยวข้องกับการใช้โค้ดเรียกเก็บเงินที่ไม่ถูกต้อง ซึ่งสะท้อนถึงการวินิจฉัยหรือขั้นตอนการรักษาที่มีค่าใช้จ่ายสูงเกินกว่าที่มีอยู่ เพื่อเพิ่มค่ารักษาพยาบาล “การเพิ่มค่ารักษาพยาบาล” เกี่ยวข้องกับการเพิ่มเวลาในการรักษาที่เรียกเก็บเงินได้เพื่อให้ตรงกับ “ช่วงเวลาอ้างอิงการประเมิน” ของ Medicare ซึ่งจะทำให้ค่ารักษาพยาบาลเพิ่มค่ารักษาพยาบาลเช่นกัน
จำเลยยืนกรานว่าการคืนเงินที่เกินจริงนั้นเกิดจาก “ข้อผิดพลาดทางธุรการ” และ “ความผิดพลาดในการจัดทำบันทึก” เท่านั้น แต่ศาลพบว่าคณะลูกขุนปฏิเสธคำอธิบายดังกล่าวอย่างมีเหตุผลว่าไม่น่าเชื่อถือ
บริษัทจัดการต้องรับผิดชอบในการ “ก่อให้เกิด” การเรียกร้องเท็จ
นอกจากนี้ ศาลยังยืนยันคำพิพากษาต่อบริษัทจัดการองค์กรที่ดำเนินการสถานพยาบาลที่มีทักษะ ไม่ใช่แค่สถานพยาบาลนั้นเอง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ศาลพบว่าบริษัทจัดการมักกดดันพนักงานของสถานพยาบาลให้ดำเนินการเพิ่มรหัสและเพิ่มจำนวนพนักงานอย่างผิดกฎหมาย และวิพากษ์วิจารณ์และตักเตือนพนักงานที่ขัดขืน ศาลถือว่าการกระทำดังกล่าวเป็นไปตามเงื่อนไขของพระราชบัญญัติการเรียกร้องเท็จที่กำหนดความรับผิดต่อผู้ที่ “ก่อให้เกิด” การเรียกร้องเท็จเพื่อชำระเงินให้กับรัฐบาล
การสุ่มตัวอย่างทางสถิติที่ได้รับอนุญาตสำหรับการคำนวณความเสียหาย
ที่น่าสังเกตคือ ศาลอนุญาตให้มีการสุ่มตัวอย่างทางสถิติและการประมาณค่า ซึ่งเป็นวิธีที่จำเลยมักโต้แย้ง เพื่อพิสูจน์ความเสียหายใน คดี Ruckh พยานผู้เชี่ยวชาญของผู้แจ้งเบาะแสให้การว่าเธอตรวจสอบตัวอย่างการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลของ Medicare จำนวน 300 รายการที่สถานพยาบาลได้ยื่นฟ้อง และพบว่าประมาณหนึ่งในสามของจำนวนนั้นมีการบิดเบือนโดยการอัปโค้ดหรือการเพิ่มค่ารักษาพยาบาล จากข้อมูลดังกล่าว ศาลจึงยืนยันการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลเป็นเงินกว่า 85 ล้านดอลลาร์ ซึ่งหมายความว่าความรับผิดเกินกว่า 255 ล้านดอลลาร์หลังจาก "เพิ่มเป็นสามเท่า" และคิดดอกเบี้ยแล้ว พระราชบัญญัติเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลเท็จกำหนดค่าเสียหายสามเท่า (3 เท่า) นอกเหนือจากค่าปรับจำนวนมากสำหรับผู้ฝ่าฝืน
จำนวนเงินที่ผู้แจ้งเบาะแสจะได้รับเป็นรางวัลใน คดี Ruckh ซึ่งยังไม่ได้รับการกำหนด ควรจะมากพอสมควร โดยทั่วไปแล้ว ผู้แจ้งเบาะแสมีสิทธิได้รับรางวัล 15-30% ของเงินที่เรียกคืนได้ ในคดี Ruckh ผู้แจ้งเบาะแสจะได้รับรางวัลที่สูงกว่าช่วงเปอร์เซ็นต์ เนื่องจากรัฐบาลปฏิเสธที่จะเข้ามาแทรกแซงในคดีนี้ และผู้แจ้งเบาะแสและทนายความของเธอพยายามทำสำเร็จด้วยตนเอง
ติดต่อทนายความผู้แจ้งเบาะแส
หากคุณมีหลักฐานการฉ้อโกง Medicare หรือโครงการประกันสุขภาพของรัฐบาลกลางหรือรัฐอื่นๆ และต้องการพูดคุยกับ ทนายความที่เชี่ยวชาญด้านการฉ้อโกง Medicare โปรดติดต่อ Mark A. Strauss เพื่อขอรับคำปรึกษาฟรีและเป็นความลับ
