Athenahealth supuestamente violó el Estatuto Anti-Kickback (AKS) y la Ley de Reclamaciones Falsas mediante el pago de comisiones ilegales por referencias de clientes.
La empresa de tecnología sanitaria Athenahealth ha acordado pagar 18,25 millones de dólares para zanjar las acusaciones de que infringió la Ley de Reclamaciones Falsas al pagar comisiones ilegales por la remisión de clientes en el marco de iniciativas para promover su plataforma de historiales médicos electrónicos AthenaClinicals. Dos denunciantes qui tam, cuyas denuncias pusieron al descubierto el fraude, recibirán importantes recompensas.
Tres iniciativas ilegales de "marketing
El esquema de comisiones ilegales implicaba tres supuestos "programas de marketing" corporativos. En primer lugar, Athenahealth entregó gratificaciones a cientos de ejecutivos, médicos y otros responsables de la toma de decisiones para inducirles a comprar o seguir utilizando AthenaClinicals en el marco de una iniciativa denominada "Programa Concierge". El programa se dirigía a personas con capacidad para influir en la elección del proveedor de servicios de historiales médicos electrónicos de sus organizaciones para que participaran en lujosos eventos deportivos, artísticos y de ocio con todos los gastos pagados, que incluían viajes, alojamiento y otras gratificaciones para los asistentes. Los documentos internos de la empresa destacaban la eficacia del Programa Concierge para generar nuevos negocios.
En segundo lugar, la empresa pagaba sobornos en efectivo a los clientes existentes a través de su programa denominado "Generación de clientes potenciales". En el marco de esta iniciativa, la empresa entregaba a dichos "Identificadores de clientes potenciales" hasta 3.000 dólares por cada nuevo médico que contratara los servicios de la empresa.
En tercer lugar, la empresa pagó a competidores que estaban abandonando sus propios productos de historiales médicos electrónicos para que recomendaran a sus usuarios que se pasaran a Athenahealth. En el marco de estos "acuerdos de conversión", la empresa efectuó pagos a al menos diez empresas diferentes, convirtiendo a más de 100 nuevos clientes.
Infracciones de la Ley Antisoborno (AKS) y de la Ley de Falsas Reclamaciones (False Claims Act)
El gobierno alegó que los pagos efectuados en el marco de estos programas -tanto en efectivo como en especie- infringían la Ley Antisoborno (AKS), que prohíbe a las partes ofrecer o intercambiar cualquier cosa de valor por la remisión de negocios reembolsables por programas sanitarios federales como Medicaid y Medicare.
El gobierno también alegó que los pagos violaban la Ley de Reclamaciones Falsas. En concreto, en el marco del Sistema de Pagos por Méritos (MIPS), los programas de asistencia sanitaria del Gobierno, incluidos Medicaid y Medicare, ofrecen incentivos a los proveedores de asistencia sanitaria para animarles a utilizar sistemas certificados de historiales médicos electrónicos como los de Athenahealth. Dado que el cumplimiento de la Ley Antisoborno (Anti-Kickback Statute, AKS) es una condición para el pago de cualquier reclamación presentada a un programa federal de atención sanitaria, los sobornos de Athenahealth hicieron que sus clientes presentaran reclamaciones falsas para los pagos de incentivos de los historiales médicos electrónicos. Según la ley, las solicitudes de reembolso de los programas federales de asistencia sanitaria por artículos o servicios prestados u organizados a cambio de comisiones ilegales en violación de la Ley Antisoborno constituyen reclamaciones falsas en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas.
Muchas personas desconocen que las infracciones de la Ley contra las comisiones ilegales (AKS) pueden constituir la base de una denuncia en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas. Si usted tiene información sobre transacciones de la industria de la salud que usted sospecha que comprenden sobornos ilegales en violación del Estatuto Anti-Kickback (AKS), es importante hablar con un abogado denunciante con experiencia como Mark A. Strauss para ayudar a evaluar las circunstancias de su asunto y la posibilidad de una demanda de denunciante.
Competidores-denunciantes
En particular, los denunciantes más habituales en el contexto empresarial son antiguos o actuales empleados, personas con conocimiento y visibilidad de las presuntas actividades fraudulentas y, a menudo, con pruebas directas de las mismas.
Los denunciantes de Athenahealth, sin embargo, trabajaban para competidores de Athenahealth. Desarrollaron un conocimiento suficientemente detallado de los esfuerzos ilegales de comercialización de Athenahealth simplemente a través de las comunicaciones con los usuarios y clientes de la empresa, según sus denuncias en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas.
Esto refleja una tendencia creciente. Cada vez más, las demandas qui tam son interpuestas por rivales respetuosos de la ley y competidores de los infractores cansados de perder negocios con empresas que compiten deslealmente pagando comisiones ilegales o cometiendo otros fraudes o infracciones de la ley. Los competidores comerciales y los expertos y consultores externos del sector también son excelentes denunciantes. Suelen poseer la experiencia y los contactos personales necesarios para investigar presuntas conductas fraudulentas en sus sectores, y tienen la sofisticación necesaria para comunicar lo que saben a sus abogados denunciantes y al gobierno.
Denuncia del fraude sanitario
El gobierno gasta enormes sumas en atención sanitaria, más de 1,2 billones de dólares anuales incluso antes de la pandemia de COVID-19. Por ello, la lucha contra el fraude sanitario es una de las principales prioridades del Departamento de Justicia, que a menudo interviene en casos de denuncias de fraude sanitario, como hizo en las demandas qui tam contra Athenahealth. Se calcula que casi el 30% de cada dólar de la sanidad se pierde por fraude, y el gobierno gestiona seis grandes programas sanitarios: Medicare, Medicaid, el Programa Estatal de Seguro Médico Infantil (SCHIP), TRICARE (para militares, jubilados y sus familias), el Servicio de Salud Indio (IHS) y la Administración Sanitaria para Veteranos (VHA).
Combatir el fraude sanitario es imperativo no sólo por el coste económico. También suele comprometer la atención al paciente y, en casos atroces, puede causarle daños.
Los denunciantes qui tam han recibido cuantiosas indemnizaciones por denunciar fraudes en todo el sector de la sanidad, incluidos los cometidos por empresas farmacéuticas y de dispositivos médicos, laboratorios de análisis, farmacias, hospitales, consultas médicas, organizaciones de cuidados paliativos, agencias de asistencia sanitaria a domicilio, centros de enfermería especializada y centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados. Algunas de las mayores recompensas de la historia por denuncias qui tam se han pagado en relación con demandas de la Ley de Reclamaciones Falsas por fraude en la atención sanitaria.
Estatuto de protección del contribuyente
Aprobada por primera vez durante la Guerra Civil para luchar contra el fraude de los contratistas que suministraban al ejército de la Unión, la Ley de Reclamaciones Falsas impone una responsabilidad sustancial a las partes que defraudan a sabiendas al gobierno federal o a sus organismos. Las disposiciones de la ley relativas a los denunciantes o qui tam permiten a los particulares demandar en nombre del gobierno por reclamaciones falsas y participar en los beneficios de la demanda. Los denunciantes pueden recibir entre el 15% y el 30% de lo recuperado en los casos que prosperan.
Póngase en contacto con un abogado especializado en denuncias
Si trabaja en el sector sanitario y tiene conocimiento de transacciones sospechosas que cree que pueden infringir la Ley contra el soborno (AKS) o la Ley de reclamaciones falsas, póngase en contacto con el abogado especializado en fraudes sanitarios Mark A. Strauss para una consulta gratuita y confidencial.
