Mahkeme, federal Sahte İddialar Yasası gibi Sigorta İddiaları Dolandırıcılığını Önleme Yasası kapsamında ihbarda bulunan kişinin zarar görmesini gerektirmediğine karar vermiştir
Illinois Yüksek Mahkemesi, Illinois Sigorta Talepleri Dolandırıcılığını Önleme Yasası'nın qui tam ihbarcı hükümlerini onayladı ve bunları esasen ortadan kaldıracak bir mahkeme kararının iptalini onayladı. Mahkeme, bir ihbarcının Kanun kapsamında "ilgili kişi" olması ve dolayısıyla dava açabilmesi için zarara uğramış olması gerekmediğini kabul etti. Mahkeme, State ex rel. Leibowitz v. Family Vision Care, LLC davasında, bunun yerine, tüzükteki "ilgili kişi" ifadesinin basitçe, sigorta dolandırıcılığı hakkında önemli bilgilere sahip olan ve bir qui tam davası açan ve bir ihbarcı ödülüne hak kazanabilecek bir taraf anlamına geldiğine karar verdi.
Sigorta Dolandırıcılığının Kökünü Kazımak
Illinois Sigorta Talepleri Dolandırıcılığını Önleme Yasası, özel sigorta şirketlerini mağdur eden dolandırıcılık planlarını ortaya çıkarmayı ve cezalandırmayı amaçlayan iki eyalet yasası ihbar programından biridir. Kaliforniya'da da benzer bir yasa vardır. Illinois ve California tüzüklerinin qui tam hükümleri, sigorta dolandırıcılığının maddi kanıtlarına sahip olan bireylerin, Devlet adına dolandırıcılara dava açarak ihbarcı olmalarına izin verir. İhlal edenler önemli yasal cezalara ve hileli olarak elde edilen sigorta gelirlerinin üç katına kadar cezaya tabidir.
Tüzükler, başarılı davalarda önemli miktarda qui tam whistleblower ödülü sağlamaktadır - geri kazanılan miktarların %30-50'si. Bu, potansiyel ihbarcıların öne çıkıp dolandırıcılığı bildirmeleri için güçlü bir teşviktir. Başarılı ihbarcılar ayrıca avukatlık ücretlerini ve masraflarını da ihlalcilerden geri alabilirler.
Tüzükler, sağlık hizmetleri, otomobil, işçi tazminatı ve mülk dahil olmak üzere tüm sigorta kategorileri için geçerlidir ve sigorta talepleriyle bağlantılı olarak yanlış beyanlar ve ihmaller ve sigortalı müşterilerin veya hastaların temini için ödenen yasadışı teşvikler veya komisyonlar dahil olmak üzere çok çeşitli hileli davranışları kapsamaktadır.
Tüzükler önemli ölçüde diğer devlet hukuk yollarının yerine geçmemekte, onları tamamlamaktadır. İhlal edenler hala potansiyel olarak cezai kovuşturmaya tabidir ve özel sigorta şirketleri kayıplarını telafi etmek için ihlal edenlere karşı kendi hukuk davalarını açabilirler.
Sigorta Talepleri Dolandırıcılığı Koruma Yasaları kapsamında ihbarcı taleplerinin dosyalanmasında zaman potansiyel olarak çok önemlidir. Yürürlükteki zaman aşımı süreleri, ihbarcıların sigorta dolandırıcılığının meydana gelmesinden itibaren en fazla sekiz yıl olmak üzere dolandırıcılığı oluşturan gerçeklerin keşfedilmesinden itibaren üç yıl içinde dava açmalarını gerektirmektedir. Ve tüzükler sadece ilk başvuran ihbarcının ödül almasına izin verir, sonradan gelenlerin değil. Bu nedenle, bir sigorta dolandırıcılığı ihbar talebiniz olabileceğini düşünüyorsanız, mümkün olan en kısa sürede Mark A. Strauss gibi deneyimli bir ihbar avukatı ile konuşmanız önemlidir.
Federal Yanlış Talepler Yasası ile Benzerlik
Özellikle Illinois ve California, Sigorta Talebi Dolandırıcılığını Önleme Yasalarını, federal hükümete veya federal sigorta ve Medicaid, Medicare ve TRICARE gibi sağlık programları da dahil olmak üzere federal olarak finanse edilen programlara karşı dolandırıcılık hakkında bilgi sahibi olan kişilerin federal mahkemede qui tam davaları açarak ve bilgilerini federal savcılarla paylaşarak ihbarcı (genellikle qui tam "relators" olarak adlandırılır) olmalarına izin veren federal Yanlış Talepler Yasasını model almıştır. Yanlış Talepler Yasası, ihbarcılara başarılı olmaları halinde geri kazanılan tutarların %15-30'u oranında ödül hakkı vermektedir.
Dayanak ve Anayasaya Uygunluk İtirazı
Family Vision Care davasında, ihbarcı bir optometri muayenehanesinin ve şirket sahiplerinin bir sağlık sigortası şirketine hileli sigorta talepleri sunduğunu iddia etmiştir. Davalılar üç gerekçeyle davanın reddini istemişlerdir. İlk olarak, Sigorta Talebi Dolandırıcılığını Önleme Yasası kapsamındaki ihbarcıların, mağdur sigorta şirketi gibi iddia edilen dolandırıcılıktan kaynaklanan bir zarara uğramaları anlamında "ilgili kişiler" olmaları gerektiğini iddia ederek ihbarcının dava açma hakkına itiraz ettiler.
Daha sonra, Illinois Eyaleti'nin cezai dolandırıcılığa karşı yasaları uygulama yetkisini özel vatandaşlara devredemeyeceğini, çünkü Eyalet'e verilen tek zararın gerçek parasal zararlar değil, egemenliği olduğunu savundular.
Üçüncü olarak, Sigorta Tazminatı Dolandırıcılığını Önleme Yasası'nın özel şahısların cezai dolandırıcılık ihlalleri için dava açmasına izin verecek şekilde yorumlanmasının anayasaya aykırı olduğunu, çünkü Illinois Eyaleti'ni davalarda sadece Illinois Başsavcısı'nın temsil etme yetkisi olduğunu iddia ettiler.
Duruşma mahkemesi, davayı sözde dava şartı eksikliği nedeniyle reddetmiştir. Temyiz Mahkemesi kararı bozmuş ve Yüksek Mahkeme de bozma kararını onamıştır.
Yüksek Mahkeme Qui Tam Hükümlerini Koruyarak İtirazları Reddetti
Yüksek Mahkeme özellikle, Illinois Sigorta Talepleri Dolandırıcılığını Önleme Yasası kapsamındaki "ilgili kişinin" yalnızca sigorta dolandırıcılığı hakkında maddi kanıt ve bilgiye sahip olan ve Yasa kapsamında bir qui tam şikayetinde bulunan kişi anlamına geldiğine karar vermiştir. Mahkeme, davalıların yorumunun saçma olduğunu, çünkü bu yorumun tüzükte "hileli davranış nedeniyle para kaybeden sigortacı dışındaki herhangi bir kişinin taleplerini etkili bir şekilde engelleyecek" bir sınırlama getireceğini belirtmiştir. Mahkemeye göre, bu durum tüzüğün amacını boşa çıkaracaktır - qui tam ihbarcılarına (ihlalcilerin çalışanları veya içeriden bilgi sahibi olan ancak konuyla ilgili maddi bir çıkarı olmayan kişiler dahil) öne çıkıp ihbarda bulunmaları için bir teşvik sağlayarak sigorta dolandırıcılığının önlenmesi.
Yüksek Mahkeme ayrıca, davalıların Sigorta Talepleri Dolandırıcılığını Önleme Yasası'nı, Devletin ceza kanunlarını uygulama yetkisini uygunsuz bir şekilde ihbarcılara devretmek olarak nitelendirmesine de katılmamıştır. Mahkeme, bunun yerine, Yasanın ihlalde bulunanlara uygulanan hukuki cezalardan Devletin menfaatinin bir kısmını devrettiğini ve buna izin verilebileceğini belirtti.
Qui Tam Hükümlerinin Anayasaya Uygunluğu Onaylandı
Son olarak, Mahkeme, davalıların anayasal argümanlarını - ihbarcıların Yasa kapsamında qui tam davası açma ve "yürütme" hakkına rağmen - Illinois Başsavcısının hala tüzük kapsamında açılan davaları "kontrol etme" yetkisine sahip olduğu gerçeğini gerekçe göstererek reddetmiştir. Yasa, Başsavcıya herhangi bir qui tam şikayetinin tebliğ edilmesini ve soruşturmanın ardından davaya müdahale etmesine ve davanın kovuşturulmasını üstlenmesine izin verilmesini gerektirmektedir. Buna ek olarak, Yasa Başsavcıya davayı reddetme ya da uzlaşma yetkisi vermektedir. Mahkeme, bu nedenle yasanın Illinois Başsavcısının anayasal yetkilerini gasp etmediğine karar vermiştir.
Deneyimli Bir İhbarcı Avukatla İletişime Geçin
Illinois veya California'da özel sigorta dolandırıcılığına veya federal hükümete veya federal olarak finanse edilen programlara (Medicaid, Medicare veya TRICARE gibi federal sağlık sigortası programları da dahil olmak üzere) karşı dolandırıcılığa dair kanıtınız varsa, ücretsiz ve gizli bir danışma için deneyimli bir ihbarcı avukat olan Mark A. Strauss'a ulaşın.
